10 tips om neurologstatus

Många upplever neurologstatus som krångligt, särskilt i början. Ett fullt rutinneurologiskt status innebär många moment med en mängd fynd som måste värderas. Här listar jag därför 10 allmänna tips som handlar om olika delar av den neurologiska undersökningen. Obs! Notera dock att jag i i det här inlägget, i vissa fall, har en tendens att överdriva. En mer saklig beskrivning av den neurologiska undersökningen återfinns i kapitlet om neurologstatus.

 

1. Undersök gångmönstret när du gör neurologstatus

Detta är kanske den viktigaste och mest underskattade delen av neurologstatus! Gångmönstret är utmärkt screening. Betänk att normal gång kräver input från hjärnbark, basala ganglier, cerebellum, hjärnstam och ryggmärg. Därtill erfordas fungerande överledning via hjärnstam, ryggmärg och perifera nerver och motorändplattor. Dessutom krävs ett intakt sensoriskt system. Utifrån detta säger det sig självt att gångmönstret avviker vid en mängd olika neurologiska sjukdomar

 

2. Rombergs test är kanske den minst värdefulla delen av neurologstatus

Faktum är att Rombergs test varken särskilt sensitivt eller specifikt och ger ganska lite diagnostisk vägledning. 

Många menar att Rombergs test är primärt till för att undersöka baksträngsbanorna, men när den tyska neurologen Moritz Heinrich Romberg först beskrev testet på 1850-talet hade ryggmärgens anatomi ännu inte ens kartlagts. Icke desto mindre beskrevs testet i originalpublikationen vara ett tecken på Tabes dorsalis (som är degeneration av baksträngsbanorna till följd av neurosyfilis). 

Nästan tvåhundra år senare görs fortfarande Rombergs test rutinmässigt, men det är lite oklart för mig varför.

Läs mer: Romberg’s test no longer stands up. Martin R Turner. Practical Neurology.  

 

3. Om olika undersökningsmoment genomförs när patienten är i sittande, liggande eller stående position har ingen betydelse när du gör neurologstatus.

Det spelar heller ingen roll vilken ordning olika moment i den neurologiska undersökningen görs i. Det enda viktiga är att man som undersökare känner att man kan göra en korrekt bedömning och syntetisera relevanta fynd från status och anamnes till ett rimligt differentialdiagnostiskt resonemang. Det är till och med så att en randomiserad studie har visat att en primärt riktad neurologisk undersökning är bättre och mer sensitivt än en schablonmässig rutinneurologisk undersökning.

Läs mer: A Randomized trial of hypothesis-driven vs screening neurologic examination. Kamel et al. Neurology.

 

4. Det är tveksamt om screening för hörselnedsättning med hjälp av fingergnidning är meningsfullt

Anamnes på eventuell hörselnedsättning ger ungefär lika tillförlitlig information, och vid misstanke om nedsatt hörsel som är kliniskt relevant bör patienten undersökas med audiometri. 

Läs mer: How accurate are bedside hearing tests? Boatman DF. Neurology.

 

5. Att observera patientens allmänna rörelsemönster är en mycket värdefull del av neurologstatus

Hur hen reser sig från sittande, går spontant, svänger runt hörn och manövrerar mellan möbler, sätter sig ner, klär av sig och skiftar position i samband med olika undersökningsmoment. Allt detta hänger ihop med punkt 1 (dvs att undersöka gång). Det är ett mysterium varför detta inte betonas mer i den neurologiska undervisningen. Att observera patientens allmänna rörelsemönster är dessutom en bättre undersökning av balans och koordination än Rombergs test.

Läs mer: I’ve stopped examining patients. Editorial. Christopher H Hawkes, Practical Neurology

 

6. Man måste inte smärtstimulera fotsulan för att testa Babinski

Det är en myt att man måste dra ett föremål hårt längs fotsulan på ett sätt som gör ont. Faktum är att Babinskis tecken till och med kan vara spontant positiv, och även utlösas bara av att dra sänglakanet (”bedsheet Babinski”) eller genom att patienten kittlar sig själv under foten.

Läs mer:

 

7. Apropå Babinskis tecken:

Anledningen till att jag skriver detta är att jag sett flera fall där man negligerat ett positivt Babinskis tecken. Om stortån åker upp när man stimulerar fotsulan indikerar detta skada på hjärna eller ryggmärg, vilket (om nytillkommet) nästan alltid kräver skyndsam handläggning.

Ett undantag är epileptiska anfall. Babinskis tecken kan vara positivt en tid efter fokalt eller generaliserat krampanfall och betyder då inte nödvändigtvis att en ”skada” inträffat i CNS.

 

8. Var inte rädd för att upprepa samma test flera gånger

Ibland är ett resultat svårtolkat. Om du är osäker på något, upprepa testet. De flesta fynd vid neurologstatus brukar framträda mer tydligt när undersökningsmomentet görs om. Undantag från detta gäller dock Babinskis tecken och senreflexer, som istället kan minska. 

 

9. Bara för att du som undersökare inte kan detektera svaghet, innebär det inte att den inte finns

Var medveten om att den traditionella/manuella undersökningen av styrka/muskelkraft är ett ganska grovt (och subjektivt) sätt att bedöma funktion, som är ofta förenad med låg sensitivitet. Pareser kan föreligga trots ett till synes normalt neurologstatus. Att enbart testa greppstyrka (som vissa gör) är sällan meningsfullt.

Läs mer: Pyramidal Weakness. Charles Mark Wiles, Practical Neurology.

 

10. Rutinnervstatus är ett mycket dåligt screening-verktyg

Faktum är att flera studier har visat att rutinnervstatus, som helhet, har ganska låg sensitivitet.

Så vad innebär detta?

Detta betyder att ett ”normalt” rutinnervstatus i många fall inte utesluter allvarlig patologi. För att exemplifiera: patienter med MS kan ha multipla MR-verifierade lesioner utan att ha man finner något avvikande i neurologstatus. Ett annat exempel, personer med hjärntumörer saknar inte sällan pareser, bortfallssymptom eller annat ”objektiverbart”, och kliniken kan faktiskt likna spänningshuvudvärk till hög grad. Patienter med hjärnstamsinfarkt som har yrsel och illamående, eller personer som drabbats av subarak eller sinustrombos kommer heller inte alltid uppvisa patologiska fynd vid rutinnervstatus.

För att inte missa sådana livshotande tillstånd måste man alltså fästa stor vikt vid anamnes och sjukhistoria, kunna rikta den neurologiska undersökningen samt vara medveten om låg sensitivitet vid rutinnervstatus.

Läs mer:

Lämna en kommentar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *