Värt att veta om yrsel på akuten del 2

Jag fortsätter här med några av mina (evidensbaserade) tips om akut yrsel här i del två. Se även del 1: Värt att veta om yrsel på akuten 

 

 

Yrsel, vertigo, obalans eller diffus ostadighet… Vad menar du med ”yrsel”?

Det traditionella förhållningssättet till yrsel är att klassificera den utifrån karaktär – till exempel nautisk vs rotatorisk – ”känns det som det snurrar?” eller ”som att det gungar på en båt?” (REF). Syftet, sägs vara att skapa klarhet kring genes. Man skall pressa patienten på vad de egentligen menar, och be att de beskriver sina symptom utan att använda ordet ”yr”! Enligt detta gammalmodiga förhållningssätt är nautisk, diffus eller ospecifik yrsel vanligen perifer, medan rotatorisk yrsel talar för central eller mer direkt otogen yrsel.

Det är dock viktigt att fokusera på rätt saker, och här vill jag lyfta det faktum att hur patienten beskriver sin yrsel har ringa diagnostiskt värde (REF). Det har faktiskt visat sig att patienter med yrsel väldigt ofta ändrar sin beskrivning vid upprepad fråga, och att de ofta upplever flera olika typer av yrsel vid ett och samma tillfälle (REF1, REF2). Patienter med ortostatism eller arytmi kan mycket väl uppleva rotatorisk yrsel (REF), och omvänt kan patienter med BPPV (godartad lägesyrsel) ange yrsel av diffus eller nautisk karaktär (REF).

Det förefaller betydligt mer viktigt att fokusera på symptomdebut, duration, förlopp och utlösande faktorer (Se TiTrATE-algoritmen nedan).

 

 

Timing, Triggers & Targeted Exam

TiTrATE är en förkortning och algoritm som tagits fram av David Newman-Toker och medförfattare 2015 (REF). TiTrATE står för ”Timing, TRiggers And Targeted Exam”.

Syftet med TiTrATE är att förenkla och strukturera den differentialdignostiska processen genom att kombinera ett antal anamnestiska uppgifter med en riktad klinisk undersökning.

Med hjälp av TiTrATE-algoritm kan man dela in nästan alla med yrsel i fyra grupper:

  1. Spontan episodisk vestibulärt syndrom
  2. Provocerad episodisk vestibulärt syndrom
  3. Spontan akut vestibulärt syndrom
  4. Provocerad (”post-exposure”) akut vestibulärt syndrom.

 

CPPV = Central Paroxysmal Positionell Vertigo. Läs mer om CPPV i den här intressanta fallbeskrivning.

 

Eftersom den här artikeln handlar om evidensbaserade tips bör det nämnas att TiTrATE-algoritmen baseras på tidigare studier och originalpublikationen har genomgått referentgranskning, men inte validerats i någon prospektiv studie.

 

 

Ha koll på prevalenstal!

Visste du att vestibulär migrän kan ge återkommande yrselepisoder och är mer än fem gånger så vanligt som Menieres sjukdom? I den traditionella undervisningen och i många läroböcker lägger man mycket fokus på Menieres sjukdom. Sjukdomen är dock inte särskilt vanlig. Prevalensen i befolkningen är faktiskt bara ca 0.19 % (REF). Samtidigt verkar migrän vara en mycket underdiagnosticerad orsak till yrsel, och prevalensen uppskattas till mer än 1 % (REF).

Man bör också känna till det faktum att väldigt många unga drabbas av stroke. Även om stroke vanligen förekommer hos äldre personer är var fjärde patient yngre än 65 år. Vertebralisdissketion kan till exempel förekomma i alla åldrar och är den vanligaste orsaken till hjärnstamsischemi hos unga. Man bör således inte avfärda stroke-misstanken vid yrsel enbart pga låg ålder.

I en stor Amerikansk studie undersökte man diagnos och orsak till yrsel hos nästan 10 000 patienter på akuten under mer än ett decennium (REF). Man fann att enbart ca 50 % fick en sjukdomsdiagnos och att ca 15 % hade en, på förhand definierad, ”farlig” orsak till yrsel.

De vanligaste orsakerna till farlig yrsel var:

  • Rubbning av vätske- och elektrolytbalans 5.6 %
  • Arytmi 3.2 %
  • Stroke/TIA 2.3 %

De vanligaste orsakerna till benign yrsel var:

  • Vasovagal synkope eller ortostatism ca 7 %
  • Vestibularisneurit 5.6 %
  • Migrän 1.1 %
  • BPPV 0.7 %

I en annan stor studie (REF) fann man andra prevalenstal, men liknande fördelning av sjukdomarna:

  • Man fann en allvarlig neurologisk sjukdom hos 5 %:
    • Där stroke stod för 4 %, hjärntumör för ca 1 % och övriga diagnoser t.ex MS <1 %.
  • Bland 4 % fann man allvarlig kardiell genes, så som arytmi, AKS, hjärtsvikt eller malign hypertoni.
  • 13 % hade en internmedicinsk åkomma så som elektrolytrubbning, anemi eller hypoglykemi.
  • Perifer yrsel förelåg hos 32 %:
    • Där 20 % fick diagnosen perifer yrsel UNS.
    • Ortostatism-synkope eller pre-synkope hos 15 %.
    • 9 % hade BPPV,
    • 3 % hade vestibularisneurit
    • Migrän förelåg hos 4 %
    • och < 1 % hade Meniere.

 

Observera att prevalenstalen i de olika studierna skiljer sig åt, i synnerhet för vissa tillstånd. Sannolikt beror detta på skillnad i metodologi och möjligen till viss del pga. storleksskillnad i studiepopulation. Fördelningen av förekomst är dock ändå relativt snarlik – med andra ord, rangordnar man sjukdomarna utifrån hur vanliga de är, visar de två studierna ändå på snarlika resultat.