Behandling av stroke och TIA: sekundärprevention

Behandling av stroke och TIA: sekundärprevention

Efter stroke eller TIA är risken för återinsjuknande kraftigt ökad. Sekundärprevention efter stroke eller TIA är därför en av de viktigaste insatser. Det finns flera hundra olika sjukdomar och tillstånd kan orsaka stroke och lämplig sekundärpreventiv behandling beror såklart på genes. Ovanliga stroke former kräver ofta specifik behandling. Majoriteten av all ischemisk stroke orsakas dock av tromboembolism, ateroskleros och mikrovaskulär sjukdom. Denna text handlar om de vanligaste sekundärpreventiva åtgärder vid ischemisk stroke, och gäller således inte för alla stroketyper. 

Ofta kan en eller fler av följande behandlingar bli aktuell:

  1. Farmakologisk behandling,
  2. Kirurgisk behandling
  3. Livsstilsåtgärder

 

Stroke och TIA, farmakologisk behandling 

Trombocythämmare efter stroke eller TIA

Trombocythämmare ges vanligen efter ischemisk stroke och TIA till de som inte har förmaksflimmer. Det är vanligt att i akutskedet ge trombocythämning i form av ASA i laddningsdos på 300 mg, efter att man har uteslutit intrakraniell blödning. Dag två övergår man sedan till ASA 75 mg 1×1, alternativt Klopidogrel 75 mg 1×1. Enligt socialstyrelsens riktlinjer kan ASA och Klopidogrel betraktas som likvärdiga.

Trombocythämmare är effektiva i att förhindra stroke, framförallt om det ges i akutskedet. En stor meta-analys har visat att risken för återinsjuknande i stroke de första 6 veckorna kan minskas med 60 % (Hazard ratio 0.42) genom att sätta in ASA i akutskedet. Samma studie fann att risken för död eller handikappande stroke minskade med 70 % (Hazard ratio 0.29) de första 6 veckorna (REF: Rothwell et al. The Lancet 2016.)

I de europeiska riktlinjerna skriver man att Klopidogrel möjligen är något mer effektivt än ASA. Detta baseras på en studie som har påvisat en liten men statistiskt signifikant (relativ risk 0.94) effekt till fördel för Klopidogrel (REF: CAPRIE-studien, The Lancet 1996)

Dubbel trombocythämning (DAPT)

Dubbel trombocythämning i form av ASA + Klopidogrel kan övervägas enligt de amerikanska riktlinjerna. Detta rekommenderas dock inte rutinmässigt enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer eller de europeiska riktlinjerna – pga. ökad blödningsrisk. Ofta ges dubbeltrombocythämning till patienter med signifikant symptomatisk karotisstenos och enkel trombocythämning till övriga som inte har förmaksflimmer. 

Sedan publikation av riktlinjerna har dock det dock tillkommit data som talar för att dubbel trombocythämning, från insjuknande, i tre veckors tid är mer effektivt och har en ökad netto nytta även hos patienter utan symptomatisk karotisstenos. Risk för blödning föreligger framförallt vid behandling som pågår mer än tre veckor. REF: Johnston et al, POINT-studien NEJM 2018, och Hao et al, The BMJ 2018. Tidigare har även  CHANCE-studien i New England Journal of Medicine visat på ökad nettonytta med dubbel trombocythämning.

 

Antikoagulantia efter stroke eller TIA

Patienter med förmaksflimmer som drabbats av TIA eller stroke får i princip alltid tillräckligt höga poäng på CHADS2-VASC2 för att motivera behandling med antikoagulantia. Risken för stroke och TIA bedöms ungefär lika hög oavsett om patienten har paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer. Således bör antikoagulantia i form av direktverkande orala antikoagulantia (även kallad NOAK, i engelsk litteratur: DOAC) eller Waran i princip alltid sättas in, såvida inte annan kontraindikation föreligger. Vid behandling med Waran är målvärdet för PK (INR) 2.0-3.0.

I Sverige är följande direktverkande orala antikoagulantia (NOAK) godkända vid förmaksflimmer: Dabigatran (Pradaxa) som är en direkt trombinhämmaren och faktor Xa-hämmarna Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana) och Rivaroxaban (Xarelto).

Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård bör patienter med förmaksflimmer i första hand erbjudas direktverkande orala antikoagulantia, och i andra hand Waran. Huruvida patienten får Waran eller direktverkande orala antikoagulantia (NOAK) är dock ett beslut som i många fall individanpassas utifrån tidigare sjukdomar, lever- och njurfunktion, läkemedelsinteraktioner samt patientens önskemål mm. ASA har ingen plats i behandlingen av förmaksflimmer.

 

Blodtryckssänkande behandling

Behandling av högt blodtryck anses vara en av de absolut viktigaste sekundärpreventiva åtgärder. Blodtryckssänkande läkemedel bör dock endast i undantagsfall sättas in i akutskedet. Vanligen bör man vänta minst ett dygn. Enligt en meta-analys, gjord på patienter som drabbats av stroke eller TIA, minskar blodtryckssänkande läkemedel risken för stroke och andra hjärt-kärlhändelser med 20-30 % (REF: Rashid et al, Stroke 2003). Enligt denna studie föreföll kombinationen av ACE-hämmare och diuretika särskilt fördelaktig. Liknande resultat har man fått i en Cochrane-analys (Ref: Zonneveld et al, 2018).

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att blodtryckssänkande behandling efter stroke och TIA har hög prioritet, men uttalar sig inte om några särskilda målvärden. Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer och de europeiska riktlinjerna bör blodtryckssänkande mediciner sättas in oavsett om patienten har högt eller normalt blodtryck. I de europeiska riktlinjerna hänvisar man b.la till en meta-analys (Rashid et al, var god se länk ovan) som visat att risken för återinsjuknande minskar med 24 % (relativ riskreduktion 0.76) och skriver vidare att detta gäller oavsett blodtrycksvärde och stroketyp.

De amerikanska riktlinjerna anger att blodtryckssänkande behandling bör sättas in några dagar efter insjuknandet hos patienter med ett systoliskt blodtryck ≥ 140 mmHg eller diastoliskt blodtryck ≥ 90 mmHg. I dessa riktlinjer anges att det är oklart exakt vilka målvärden man bör sträva efter, men att ett blodtryck på <140/90 mmHg är rimligt att ha som målsättning. Här bör man dock notera att riktlinjer specifikt för hypertoni 2017 av ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) rekommenderar ett blodtryck <130/80 som målvärde till alla personer.

 

Behandling med Statiner efter stroke eller TIA

Patienter som drabbats av stroke eller TIA och har hyperlipidemi eller manifest ateroskleros/storkärlssjuka bör behandlas med Simvastatin eller Atorvastatin. Vid hög risk för aterosklerotisk emboli, t.ex. vid symptomatisk karotisstenos, ges ofta Atorvastatin 80 mg 1×1.

Huruvida patienter utan hyperlipidemi som drabbats av andra stroke/TIA-typer (t.ex. Lakunär mekanism eller kardioembolisk genes) också bör behandlas med Statin är mindre klart.

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer skriver man att patienter med ischemisk stroke eller TIA bör erbjudas behandling med Statin då det minskar risk för insjuknande i annan kardiovaskulär sjukdom och minskar risk för återinsjuknande i stroke. Man preciserar dock inte närmre gällande stroke-typ, typ av preparat eller dos. Det samma anges i de europeiska riktlinjerna.

I de amerikanska riktlinjerna skriver man att Statinbehandling rekommenderas till de med ischemisk stroke eller TIA som bedöms vara av aterosklerotisk genes eller har LDL-nivåer < 2.59 mmol/L (<100 mg/dL).

Det finns förhållandevis lite data om effekten av Statiner för att förhindra stroke. Enligt SPARCLE-studien som är den största studien minskade 80 mg Atorvastatin dagligen risken för återinsjuknande i stroke eller TIA under fem års uppföljning (Absolut riskreduktion: 2.2 % och relativ riskreduktion: 16 %). Denna effekt sågs hos patienter med ischemisk stroke oavsett subtyp och hos de med normala LDL-nivåer. REF: SPARCLE-studien, NEJM 2006

 

Diabetes mellitus vid Stroke och TIA

Alla som drabbas av stroke eller TIA bör screenas för oupptäckt diabetes mellitus. Detta görs lämpligen med HbA1c och fasteglukos. Vid känd diabetes eller konstaterad nyupptäckt diabetes bör behandling och regelbundna kontroller ske utifrån socialstyrelsens riktlinjer för diabetes. 

 

Symptomatisk karotisstenos

Vid embolisk stroke och TIA orsakad av större ateroskleros i arteria karotis kan kirurgisk behandling bli aktuell. Behandlingen består av endartärektomi vilket innebär att det aterosklerotiska placket med tillhörande trombmassor avlägsnas kirurgiskt. Ett alternativ till endartärektomi är behandling med stent.

Indikation för karotiskirurgi är symptomgivande stenos > 50 % (uppmätt med den sk NASCET-metoden).Operationen bör utföras snarast – senast inom 14 dagar från symptomdebut.

Karotiskirurgi rekommenderas inte vid stenos < 50 % I dessa fall brukar man istället rekommendera bästa medicinska behandling, som ofta består av enkel eller dubbel trombocythämning, högdos Statin (exempelvis Atorvastatin 80 mg) samt blodtrycksänkande behandling, rökstopp och andra livsstillsåtgärder.

Vid stenoser > 70 % är endartärektomi en mycket effektiv behandling som halverar risken för stroke eller TIA. Hos patienter med stenosgrad på 50-69 % minskar man risken med ca 16 %. Vid stenoser < 50 % har kirurgisk behandling ingen påvisad nytta men riskerar däremot att skada (Ref: Orrapin et al, Cochrane 2017).

Ställningstagande till kirurgi görs lämpligen i samråd med kärlkirurg och neurolog.

Behandling av karotisstenos med stent görs ibland (t.ex vid re-stenos eller karotisstenos som är orsakad av strålskador). Karotisstent har visats i flera randomiserade studier vara en effektiv behandling, men risken för komplikationer är något större än vid endartärektomi. Därför anger socialstyrelsen att endartärektomi bör vara förstahandsvalet.

Operation av asymptomatisk stenos görs ibland hos t.ex. ung patient med uttalad stenos. Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger dock att operation av asymptomatiska stenoser endast bör ske inom ramen för FoU. Samma sak gäller stentning av asymptomatiska stenoser. 

Patienter som är aktuella för karotiskirurgi bör, redan innan operation, sättas in på trombocythämmare (ASA och/eller Klopidogrel), statin och blodtryckssänkande medicin. 

 

Stroke och TIA, Livsstilsåtgärder

Av alla livsstilsåtgärder är rökstopp den överlägset mest effektiva. Andra livsstilsåtgärder som rekommenderas är regelbunden fysisk aktivitet samt en kosthållning där man håller nere mängden salt och mättade fetter och strävar efter ett regelbundet intag av frukt, grönsaker och fibrer.