Hjärnans blodkärl

Hjärnans blodkärl

Hjärnan får sin blodförsörjning från två stora kärl från vardera kroppshalva: Arteria Carotis interna och Arteria vertebralis. Dessa mynnar ut i circulus willisi som är ett anastomotiskt nätverk i subarkanoidalrummet på hjärnans inferiora del.

Circulus willisi, hjärnans blodkärl, artärer
ACA = arteria cerebri anterior, MCA = arteria cerebri media, ICA = carotis interna, PCA = ateria cerebri posterior, SCA = ateria cerebellaris superior, AICA = anterior inferior cerebellar artery, PICA = posterior inferior cerebellar artery. Illustrationen är eget verk.

Blodförsörjning av cortex och hjärnans djupa strukturer

Neuroanatomi, Hjärnbarkens blodförsörjning
Hjärnbarkens blodförsörjning. Adapterad illustration. Originalverk av Patrick J. Lynch, Yale medical school
Hjärnbarken (cortex cerebri)

Arteria cerebri media (ACM) försörjer i huvudsak laterala områden för frontalloben, parietalloben och temporalloben. Arteria cerebri anterior (ACA) försörjer basala och mediala områden av frontalloben samt delar mediala deler av parietalloben. Arteria cerebri posterior (ACP) försörjer mediala och basala delar av temporalloben samt occipitalloben.

Hjärnans djupa strukturer

Det är värt att notera att samtliga tre av hjärnans stora kärl (ACA, MCA och ACP) löper längs kortex, dvs utmed hjärnans yta. Kärlen som försörjer vitsubstans och andra djupa strukturer kommer således från ytan och bidrar med blod via tunna perforanter. Dessa perforanter är inte sällan så kallade endartärer som saknar anastomoser. Detta innebär att emedan kortex är relativt välperfunderad med sina anstomotiska nätverk är den vita substansen och centrala strukturer desto mer utsatta gällande eventuell ischemi. Kliniskt är detta betydelsefullt då obstruktion av perforerande endartärer kan ge upphov till lakunära infarkter och vitsubstansskador (begreppet vitsubstansskador används ibland synonymt med småkärlssjuka och är en mycket viktig bidragande orsak till demens). De olika delarna av hippocampus, thalamus, basala ganglier och capsula interna försörjs företrädesvis utav perforanter från ACA, MCA, PCA och arteria choridalis anterior (arteria choroidalis anterior avgår oftast direkt från carotis interna).

Arteria cerebri anterior (ACA)

Arteria cerebri anterior
Arteria cerebri anterior. Illustrationen är eget verk.

Arteria cerebri anterior (ACA) försörjer i huvudsak frontallobens och parietallobens mediala delar samt corpus callosum. ACA avgår från carotis interna och kan delas in i fyra segment: Segment A1 (prekommunicerande segmentet) segment A2 (infracallosala segmentet), segment A3 (precallosala segmentet) och segment A4 (supracallosala segmentet).

Den första biten (Segment A1) löper medialt över chiasma och nervus opticus. Härifrån avgår också mindre perforantkärl som försörjer främre delen av hypothalamus och inferiora delar av basala ganglierna.  ACA fortlöper medialt och avger även främre kommunikantartären. Därefter börjar ACAs andra segment, A2.  Övergångarna mellan segement A1, A2 och främre kommunikantartären är kliniskt betydelsefulla då de är vanliga säten för aneurysm.

Därefter fortlöper ACA i fissura interhemispherica längs hemisfärernas mediala yta över corpus callosum (efter att ha avgett främre kommunikantgrenen kallas ACA ibland också för arteria pericallosa). ACAs mest distala delar sträcker sig upp över konvexiteten och strax lateralt och avger medullära grenar och anastomoserar sedan med ACM.

Arteria cerebri media (ACM)

arteria cerebri media
Arteria cerebri media. Illustrationen är eget verk.

Arteria cerebri media (ACM) är hjärnans största blodkärl och är även det kärl som oftast drabbas av cerebrovaskulär insult (stroke). ACM fortlöper lateralt, utifrån carotis interna  mot fissura sylvi och försörjer väldigt stora delar av hemisfärerna. Alla motoriska områden i hjärnan, med undantag för benen, får sin försörjning från ACM (de nedre extremiteterna försörjs av ACA). Det är av klinisk betydelse att arteria cerebri media delas in i fyra huvudsakliga segment: M1-M4.

M1 segmentet innefattar ACMs första del och börjar vid kärlets avgång från Carotis interna. Därefter fortlöper M1 segmentet horisontellt och lateralt till fissura Sylvi ut mot Insulas nedre del där det slutar (vid limen insulae). Det är också viktigt att nämna att Thalamus, basala ganglier och periventrikulär vitsubstans försörjs utav 6-20 stycken mindre blodkärl som avgår från M1 segmentet. Dessa kärl kallas för lenticulo-striatala kärl och har stor klinisk betydelse.

Lakunära infarkter, som drabbar framförallt hjärnans centrala strukturer uppkommer ofta genom förträning av lenticulo-striatala kärlen. Denna patologiska process kallas för lipohyalinos och skiljer sig något från ateroskleros som företrädesvis drabbar större kärl. Det är heller inte ovanligt att mikroaneurysm (så kallade Charcot-Bouchard aneurysm) uppkommer i lentikulostriatala kärl. Dessa kan ge upphov till intracerebrala blödningar/hypertoniblödningar som också främst sker i hjärnans centrala delar.

M2 segmentet börjar intill Insulas nedre del (och kallas därav också ibland för det insulära segmentet). M2 segmentet löper sedan upp längs Insula i en postero-superior riktning och avger vanligen två till tre grenar. Därefter fortsätter M2 segmentet ut från fissura Sylvi och går över till segment M3 och M4 vid toppen av Insula. Segmenten M3 och M4 utgör alltså de mest distal delarna av ACM och löper på utsidan av hemisfärerna och försörjer således stora kortikala områden från ytan. Grenar från M3 och M4 innefattar frontala, temporala och parietala blodkärl.

Arteria cerebri posterior (ACP)

 

arteria cerebri posterior
Arteria cerbri posterior. Illustrationen är eget verk.

Arteria cerebri posterior (ACP) försörjer i huvudsak occipitallobberna, temporallobernas basala och mediala delar, samt delar av mesencefalon, thalamus och basala ganglier. ACP börjar vid basilaristoppen och är anteriort kopplad till ACM. Dock kommer blodet till ACP framförallt från basilaris och ACP anses därmed ofta tillhöra bakre cirkulationsområdet. Efter dess avgång från basilaris rundar ACP mesencefalon lateralt  och fortsätter i posterior riktning. Likt de övriga stora kärlen i hjärnan kan ACP delas in i fyra segment (P1, P2, P3, P4). Segment P1 (prekommunicerande segmentet) utgörs av ACPs första del från avgången från basilaris till avgången av bakre kommunikanten. Segment P1 ligger i fossa interpeduncularis och strax under kärlet finner man n. Occulomotorius (N. III). Av det skälet kan det vara värt att notera att aneurysm på bakre kommunikanten kan orsaka occulomotoriuspares. Segment P2 rundar cerebrala pedunclarna i posterior riktning, löper lateralt med mesencefalon (längs cisterna abiens) och mynnar ut vid tectum (i cisterna quadrigeminalis) och övergår där till segment P3. Kärlet fortsätter sedan i bakåt och superiort längs occipitallobens mediala delar som segment P4 och försörjer occipitallobens kortikala områden.

Hjärnans bakre cirkulation

Hjärnstam och bakre cirkulation, arteria basilaris
Hjärnstam, arteria basilaris och bakre cirkulation. Illustrationen är eget verk.

Med bakre cirkulation syftar man på vertebro-basilaris försörjningsområde, dvs hjärnans infratentoriella delar (hjärnstam och cerebellum) samt delar av arteria cerebri posteriors försörjningsområde. Arteria vertebralis avgår från arteria subclavia och fortlöper genom foramina C6-C2 kotornas transversalutskott. Sedan fortsätter artären in i bakre skallgropen och når subaraknoidalrummet genom foramen magnum. Artären fortlöper i superior riktning och avger arteria cerebellaris posterior inferior (PICA) som försörjer cerebellums inferiora delar. Sedan, ungefär i höjd med medulla oblongatas övre gräns går höger och vänster vertebralartär ihop och bildare arteria basilaris. Basilaris fortsätter ventral längs pons och avger arteria cerebellaris anterior inferior (AICA) som också försörjer inferoriora delar av cerebellum, men även laterala delar av pons och medulla oblongata. Basilaris avger också ett flertal mindre blodkärl, potina artärer, som förser pons direkt. Strax innan övergången mellan pons och mesencefalon avger basilaris arteria cerebellaris superior (SCA) som försörjer cerebellums dorsala delar och delar av mesencefalon. Mellan pons och mesencefalon upphör arteria basilaris och övergår istället till arteria cerebri posterior, som delvis försörjer mesencefalon.

 

Hjärnans vener

Hjärnans ytliga och djupa vensystem. Illustrationen är eget verk.

Det föreligger relativt stor normal variation gällande hjärnans vener. Grovt sett, kan man indela hjärnans vener i två system. Det ytliga, och det djupa. Hjärnans ytliga vener (även kallade bryggvener) löper utmed hemisfärernas kortikala yta i subaraknoidalrummet och penetrerar duran för att slutligen mynna ut i sinus sagittalis superior. Dessa tunna vener är klinisk betydelsefulla då de kan rupturera vid skallskador och ge upphov till subdurala blödningar. Det djupa venösa systemet dränerar blod från hjärnans centrala och periventrikulära områden och mynnar ut i sinus rectus, via vena cerebri interna och vena cerebri magna.

Trombotisering av hjärnans venösa kärl (sinustrombos) drabbar oftast sinus saggitalis superior och sinus transversus. Sådana tillstånd kan leda huvudvärk med fokalneurologiska symptom, kramper eller medvetandesänkning. Det är dock viktigt att ha i åtanke att kliniken kan vara tämligen varierad och diagnostiken är därmed inte sällan utmanande. Trombos i sinus cavernosus leder till smärta kring och bakom ögenen. Ögonmuskelpares, synnedsättning och känselstörning i pannregionen (N oftalmicus) förekommer också. Riskfaktorer för trombotisering av hjärnans vener innefattar p-piller, graviditet, malignitet, koagulationssjukdomar och intrakraniella infektioner.