Intracerebral blödning, parenkymblödning: Hemorragisk stroke

Intracerebral blödning: Hemorragisk stroke, Parenkymblödning

Hemorragisk stroke är ett vanligt och mycket allvarligt tillstånd med hög risk för död eller bestående handikapp. Parenkymblödningar utgör 15-20 % av all stroke och kan klassificeras som primär (spontan) och sekundär om de uppkommer till följd av andra faktorer eller tillstånd.

 

Primär (spontan) intracerebral blödning

Primära (spontan) parenkymblödningar orsakas av ruptur av små artärer eller arterioler och de främsta riskfaktorn för detta är hypertoni och cerebral amyloid angiopati (CAA).

Vid långvarig hypertoni sker degenerativa förändringar i blodkärl framförallt i den djupa vita substansen, dvs thalamus och basala ganglier samt hjärnstam och cerebellum. Vid CAA är mekanismen en annan och även blödningarnas lokalisation brukar skilja sig från de vid hypertoni.

Vid CAA sker en successiv inlagring av proteinet beta-amyloid i kärlväggen som orsakar en försvagning. Detta sker framförallt i blodkärl nära cortex intill lobernas yta. Det är alltså viktigt att känna till att klassiska parenkymblödningar orsakad av hypertoni tenderar att ske i hjärnans djupa strukturer, medan blödningar orsakade av CAA tenderar att ske ytligt i loberna när cortex (dessa blödningar kallas också för lobära hematom).

Anledningen till att det är viktigt att skilja på blödningar orsakade av CAA och klassiska hypertoniblödningar är att prognos och behandlingsinsatser skiljer sig åt.

Andra riskfaktorer för spontan parenkymblödning, utöver hypertoni och CAA, innefattar rökning, alkohol och hyperlipidemi.

 

Sekundär intracerebral blödning

Parenkymblödningar kan också vara orsakade av följande:

  • Koagulopati
  • Antikoagulantia
  • Infarkt med hemmoragisk omvandling
  • Sinustrombos med stasblödning
  • Aneurysm
  • Kärlmissbildning så som AVM eller dural fistel
  • Blödning från tumör
  • Moyamoya
  • Cerebral vaskulit

 

Symptom vid intracerebral parenkym blödning

Symptomen vid hemmoragisk stroke är väldigt lika de vid ischemisk stroke. Det går inte att, enbart utifrån anamnes och status, skilja mellan ischemisk och hemmoragisk stroke, utan detta kräver CT eller MR.

Insjuknandet är ofta akut med neurologiska bortfall så som pares (t.ex hemipares) eller afasi. Huvudvärk, illamående och kräkningar medvetandeförlust eller krampanfall förekommer också ibland i samband med debut.

Utredning

På grund av tillståndets svårighetsgrad bör patienter med misstänkt hemmoragisk stroke alltid handläggas så skyndsamt som möjligt. Tillståndet kan medföra medvetandeförlust med efterföljande andningssvikt, epileptiska kramper och akut hydrocefalus och inklämning som kan kräva omedelbar kirurgisk behandling. En akut CT-hjärna skall således göras direkt. Patienter som har pågående antikoagulantiabehandling bör ges reversering omgående. Det är av dessa skäl viktigt att så tidigt som möjligt bekräfta eller utesluta diagnosen. Akut blodtryckssänkande behandling har inte visats förbättra överlevnad eller neurologisk funktion, men skall enligt de flesta riktlinjer påbörjas så tidigt som möjligt.

CT-hjärna, utan kontrast, är det snabbaste och enklaste sättet att visualisera en blödning.

CT-angiografi, alternativt konventionell angiografi, samt MR-hjärna görs ofta för att utreda sekundära orsaker till hematom så som kärlmissbildning, hemmoragisk infarkt eller hjärntumör. Särskild stark indikation för CT-angio och MR finns hos yngre patienter, patienter utan hypertoni eller andra kardiovaskulära riskfaktorer samt vid lobära hematom. Dessa undersökningar görs ofta i tidigt skede dvs akut eller subakut. Ibland är bakomliggande patologi är svårvisualiserad pga själva hematomet. Vid misstanke om sekundär blödning där CT-angio eller MR inte påvisat bakomliggande patologi i akutskedet upprepas dessa undersökningar ofta efter 4–12 veckor då mycket av blodet hunnit resorberas.

Konventionell angiografi anses av många fortfarande vara gold-standard för att påvisa aneurysm, kärlmissbildningar eller annan kärpatologi, och görs därför ibland i akutskedet och/eller vid uppföljning.

 

Behandling intracerebral blödning

Blodtryckssänkande behandling

Exempelvis Trandate skall ges med målsättningen att uppnå ett systoliskt blodtryck < 140 mmHg. Syftet med detta är att minska pågående blödning och hematomexpansion. De flesta riktlinjer rekommenderar tidig och aggressiv blodtryckssänkande behandling, enligt ovan, även om man i randomiserade studier aldrig lyckats påvisa att det förbättrat funktion eller överlevnad.

Reversering av blodförtunnande

Patienter som står på Waran skall ges Konakion IV samt koagulationsfaktorer (protrombin komplex). Patienter som behandlas med Pradaxa skall ges Praxbind som är en specifik antidot (Idaracizumab). Antidot för övriga NOAK väntar godkännande.

Trombocythämmare t.ex ASA skall kryssas

Men trombocyttransfusion skall inte ges. I PATCH-studien fann man nämligen att trombocyttransfusion försämrade överlevnad och neurologisk funktion.

Inläggning på strokeenhet eller intensivvårdsavdelning med neurologisk kompetens

Detta är en av de allra viktigaste och mest effektiva åtgärder. I data från Riksstroke har man funnit att inläggning på strokeavdelning nästan halverar risken för död eller bestående allvarlig handikapp (absolut riskreduktion: 16%).

Kirurgisk behandling med dekompression

Dekompressiv kraniotomi kan ibland övervägas (särskilt vid infratentoriella blödningar). Även om de två randomiserade studierna på området (STICH och STICH-2) inte har påvisat någon vinst med kirurgisk behandling av supratentoriella intracerebrala hematom, kan det ibland övervägas. Särskilt hos unga patienter med ytliga lobära hematom och sänkt vakenhet.

Indikationen för kirurgi är dock betydligt starkare vid blödningar i cerebellum.

Kirurgisk behandling med V-drän

Akut hydrocefalus är en mycket vanlig komplikation, särskilt vid ventrikelgenombrott. Och i sådana fall kan V-drän vara aktuellt i syfte att sänka det intrakraniella trycket. Indikationen beror givetvis även på övriga patientfaktorer så som prognos och samsjuklighet mm.

Behandla eventuell glukos- eller elektrolytrubbning

Detta är en viktig åtgärd som anses begränsa den hjärnskada som blödningen orsakat och förhindrar generell försämring.

Antibiotika och Paracetamol

Frikostighet med antibiotika och febernedsättande vid eventuell infektion

DVT-profylax

DVT-profylax bör ges vid immobilisering. Patienter med intracerebralt hematom har fyra gånger högre risk att drabbad av VTE än de med ischemisk stroke varför profylaktisk behandling är av stor vikt. Detta görs lämpligen med LMWH subkutant. Det saknas data från randomiserade studier gällande när VTE profylax skall initieras. Men de amerikanska riktlinjerna anger att det bör ske från 1-4 dagar efter debut av blödning. Och detta verkar inte vara kopplat till hematomexpansion.

Antiepileptika vid kramper

Kramper är mycket vanligt både vid debut och i efterföljande förlopp. Vid förekomst av epileptiska kramper är det viktigt att behandla dessa på sedvanligt sätt. Det finns dock ingen indikation för profylaktisk antiepileptisk medicinering.

Läkemedel som inte har effekt

Steroider har ingen effekt och skall inte ges. Likaså skall Cyklokapron eller koagulationsfaktorer inte ges på rutinbasis – dvs. såvida patienten inte har läkemedelsbehandling som kräver reversering eller annan särskild situation föreligger.