Undersökning av koordination

Koordination: DDK, Finger-näs, knä-häl mm.

Koordinationstester är viktiga vid misstanke om rörelsesjukdomar så som Parkinsons sjukdom och vid misstanke om skador i hjärnstam och cerebellum så som vid yrsel. Följande moment och tester kan användas för att undersöka koordination:

  • Gångmönster
  • Finger-näs och Finger-finger test
  • DDK
  • Fingerspel
  • Knä-häl test och Finger-tå test
  • Finger tapping
  • Foot tapping
  • Romberg test

 

Terminologi

För att bäst förstå hur man undersöker koordination och tolkar resultaten är det bra att vara förtrogen med den terminologi som ofta används. Nedan beskrivs därför några viktiga termer.

Ataxi

Ataxi innebär koordinationsstörning och används som ett samlingsbegrepp. Vid ataxi har man har svårt att styra och koordinera muskelgrupper vilket leder till ett klumpigt, vingligt och okoordinerat rörelsemönster. Ataxi kan uppkomma till följd av många olika sjukdomar och föreligga i olika delar av kroppen. Exempel är extremitetsataxi, bålataxi och gångataxi. Det är vanligt att ataxi orsakas av skador i hjärnstam och cerebellum och är således viktigt att bedöma hos alla med yrsel. 

Dysdiadokokinesi 

Dysdiadokokinesi betyder svårighet att utföra hastigt omväxlande rörelser, t.ex att snabbt pronera och supinera handen. Vid dysdiadokokinesi är hastighet och amplitud vid sådana rörelser nedsatt.  

Intentionstremor

Intentionstremor kan ofta ses vid finger-näs eller när patienten aktivt för handen mot ett mål, exempelvis griper efter en mugg. Ju närmre patienten är målet med sin hand/finger, desto större blir rörelsens amplitud, och tremorn mer uttalad. Detta beror på bristfällig aktivering av antagonistisk muskulatur vilket resulterar i en ständig över- och underkompensation som tenderar att öka desto närmre man är ett visst mål. 

Intentionstremor sägs förekomma vid essentiell tremor men kan också bero skador i cerebellum och vara uttryck för en sorts ataxi. Det bör dock sägas att nomenklaturen vid tremor är inte standardiserad och patofysiologin vid många tillstånd heller inte helt klarlagd. Det förekommer således viss variation gällande definition och betydelse av begreppet intentionstremor. 

 

Undersökning av koordination

Finger-näs test

Vid undersökning av finger-näs bedömer man eventuell förekomst av ataxi. Man observerar framförallt dysmetri och intentionstremor. Dysmetri innebär att patienten ”pekar fel”, medan intentionstremor innebär att patienten uppvisar tremor som ökar i amplitud ju närmre fingret kommer mot målet. Detta kan förekomma vid lesioner i hjärnstam eller cerebellum. Isolerad dysmetri, särskilt om det konstant pekas fel mot samma punkt, kan ses vid funktionella tillstånd.

 

Finger-finger test: lite bättre än finger-näs

Motsvarande finger-näs, kan man leta efter ataxi med hjälp av finger-finger. Skillnaden är då att, istället för att patienten pekar på sin näsa, pekar han eller hon på undersökarens finger. Som undersökare kan man då flytta position av sitt eget finger i olika riktningar. Detta gör det hela svårare för patienten. Man testar således samma saker som vid finger-näsa men möjligen med något högre sensitivitet. Vidare kan det för undersökaren ibland vara lättare att se eventuell ataxi i form av intentionstremor. Detta eftersom patienten ju hela tiden för sitt finger direkt mot undersökaren. 

neurologstatus undersökning av ataxi med hjälp av finger-finger
Finger-finger test. Illustrationen är eget verk

 

Knä-häl och finger-tå

För att leta efter ataxi i nedre extremiteterna kan man utföra knä-häl test och finger-tå test. Liksom vid finger-näs och finger-finger testar alltså man med knä-häl och finger-tå för ataxi fast i nedre extremiteterna. Vid knä-häl testar man ett ben i taget, medan patienten är liggandes på rygg, och ber patienten att lyfta hela benet och lägga hälen exakt på andra sidans knä och sedan dra den ner längs smalbenet mot foten.

Normalt skall patienten enkelt och precist kunna placera, och föra hälen enligt instruktioner. Vid ataxi föreligger klumpiga, slingriga rörelser med bristande precision. Observera att äldre individer inte sällan har viss ataxi. Detta behöver inte nödvändigtvis indikera patologi. Det är dock viktigt att jämföra kroppshalvor. En unilateral (fokal) ataxi är ofta mer illavarslande eftersom det kan tala en ipsilateral skada i hjärnstam eller cerebellum. En mildare ataxi som är bilateral hos en äldre person, kan bero på polyneuropati. I denna video ses exempel på patologiskt knä-häl. 

 

 

Finger-tå test är väldigt likt finger-näs och finger-finger fast för nedre extremiteterna. 

 

 

Och patologiskt finger-tå test kan ses nedan.

 

Rombergs test

Vid undersökning av Rombergs test ombedes patienten att stå med fötterna ihop och hålla balansen, med ögonen både öppna och slutna. Ibland anges det att patienten bör behålla positionen i 30 sekunder. Vid fall eller falltendens sägs testet vara positivt. En del anser att Rombergs test inte skall göras för att efterforska ataxi utan att Rombergs test enbart är till för att bedöma proprioception – alltså sensorik via baksträngsbanor.  Vid exempelvis polyneuropati har patienten nedsatt proprioception vilket kan leda till diffus svajighet. Detta bör accentueras om patienten blundar eftersom man ju då ytterligare minskar visuell input. Skador på cerebellum kan dock också ge ostadighet. I en intressant artikel om Rombergs test betonar författarna undersökningens brist på specificitet och begränsade värde: Romberg’s test no longer stands up, Practical Neurology 2016.

Den första beskrivningen av Rombergs test gjordes på 1800-talet av Moritz Heinrich Romberg. Syftet var från början att testa spinal funktion. I beskrivningarna undersöktes personer med neurosyfilis (Så kallad Tabes Dorsalis, ett tillstånd som bland annat betingas av degeneration av baksträngsbanor).

 

Diadokokinesi

Diadokokinesi (DDK) är ett moment i neurologstatus som används för att testa motorik och koordination och innebär förmågan att hastigt kunna utföra omväxlande rörelser. En oförmåga att utföra hastigt omväxlande rörelser kallas dysdiadokokinesi.

Diadokokinesi kan testas genom att patienten håller armbågarna intill kroppen och därefter hastigt pronerar och supinerar händer omväxlande (”som att skruva en glödlampa”). Man kan också be patienten att lägga sin han i knäet och klappa hastigt omväxlande med handflata och handrygg. Det man oftast vill testa vid DDK är i första hand funktion av cerebellum och basala ganglier. Man bör bedöma fyra följande karakteristika:

  1. Frekvens
  2. Amplitud
  3. Rytmicitet 
  4. Dekrement (huruvida rörelserna succesivt avtar i frekevens eller amplitud eller ej)

Dysdiadokokinesi beror i regel på cerebellums eller basala gangliernas oförmåga att koordinera olika muskelgrupper att utföra önskade rörelser. Dock kan man också få påverkad DDK vid pyramidbaneskador och möjligen även vid uttalad sensorisk rubbning. Dysdiadokokinesi kan således förekomma vid flera olika sjukdomar och är i sig således inte särskilt specifikt. Däremot är det förhållandevis sensitivt.

 

Finger tapping och Foot tapping

Neurologstatus
Finger tapping och foot tapping. Illustrationen är eget verk.

Finger tapping och foot tapping testar, likt DDK, cerebellär- och basalgangliefunktion. Man ber då patienten att exempelvis klappa med pekfinger och tumme och hålla en jämn takt. Alternativt, vid foot tapping ber man patienten sittandes att lyfta ben och fot och klappa mot golvet med fotsulan i jämn takt. Vid foot tapping skall patienten klappa mot golvet antingen med framfoten (som på bilden nedan) eller genom att stampa genom att lyfta hela fotsulan upp och ner.

 

Fingerspel

Med fingerspel testas finmotorik och koordination i fingrar och kan vara ett känsligt test för eventuella pyramidbaneskador, cerebellära skador samt sjukdom i basala ganglier. Man kan be patienten, med en hand i taget, hastigt låta tummen föras mot samtliga fingrar en i taget. Observera dock att det inte är ovanligt för äldre att ha nedsatt finmotorik, och nedsatt finmotorik förekommer ofta vid neurodegenerativa sjukdomar. Det är som vid de flesta andra neurologiska tester viktigt att bedöma eventuell sidoskillnad.

För att få ytterligare uppfattning om finmotoriken är det värdefullt att observera av- och påklädning särkilt vad gäller knappar och skor. 

 

Gångmönster

Att bedöma gångmönstret är jätteviktigt. Notera om patienten är ostadig eller har obalans. Vid bålataxi svajar överkroppen åt olika och vid gångataxi är stegen klumpiga och gångmönstret bredspårigt och långsamt. 

Tandemgång ställer ännu högre krav på koordination och testas genom att be patienten gå men den ena foten framför den andra, som om man gick på en rak linje. Läs mer om undersökning av gångmönstret i kapitlet om högre cerebrala funktioner