Migrän

Migrän

Migrän är en mycket vanligt huvudvärkssjukdom och är globalt sett en av de allra främsta orsakerna till handikapp (disability), framförallt hos yngre personer (REF). Migrän är också vanligt förekommande hos personer som har andra samtidigt handikappande åkommor så som ångest, depression och kronisk smärta.

Migrän kan anses vara en kronisk sjukdom som ger intermittenta anfall. Prevalensen är i den allmänna vuxna befolkningen är ca 15 % och är något vanligare bland kvinnor. Ungefär 20-30 % av alla med migrän har associerad aura.

Symptom vid migrän

Typiska symptom är ensidig huvudvärk av medelsvår-svår intensitet med bultande eller pulserande karaktär. Samtidig illamående samt ljud- och ljuskänslighet är vanligt. Durationen på ett migränanfall anges vanligen vara 4-72 timmar.

Migränanfallet kan delas upp fyra faser: 1) Prodromalfas, 2) Aurafas, 3) Huvudvärksfas och 4) Resolutionsfas. Notera dock att alla patienter inte upplever alla dessa, och det finns ganska stor variation i hur och när de olika faserna yttrar sig.

Aura vid migrän

Den vanligaste formen av aura är visuell. Visuell aura är en homonym företeelse (dvs bägge ögonen) och yttrar sig ofta som ett så kallat flimmerskotom. I typfallet beskrivs flimmerskotomet som en vit eller färgad, zick-zack-mönstrad, båge i ena delen av synfältet som växer och expanderar. Ibland beskrivs flimmerskotomet som en blind fläck med ett omgivande, skimrande, zick-zack-mönster.

Det är dock värt att notera att det finns en hel del variation i hur visuell aura kan yttra sig. En del patienter kan uppleva vanliga ljusblixtar. Andra former av visuell aura kan vara metamorfopsi vilket innebär att föremål kan se förvrängda ut. Mosaikseende kan också förekomma vilket innebär att patienten upplever föremål i synfältet som splittrade.

Sensoriska symptom, så som domningar och parestesier är de näst vanligaste aurasymptomen. Ofta upplevs dess symptom kring läppar samt unilateralt på hand och arm. I vissa fall kan migränaura yttra sig som afasi som ibland kan vara total.

Ofta varar aura i ungefär 20 minuter. Man brukar ibland säga att om migränauran varar längre än 60 minuter föreligger ökad risk för stroke och behandling med triptaner är då kontraindicerat.

Migrän patofysiologi

Den exakta orsaken till migrän är inte känd. Trots att ärftlighet för migrän är välkänt har man i så kallade GWAS (Genom-wide Association Studies) inte lyckats identifiera några specifika gener. Migrän kan utlösas av flera omgivningsfaktorer så kallade ”triggers”. Exempel på dessa är stress, sömnbrist, hormonella förändringar så som graviditet och p-piller. Alkohol, hunger och vissa typer av ljud och ljus samt meteorologiska förändringar kan också sätta igång ett migränanfall.

Teorin är att det hos personer med migrän föreligger en monoaminerg dysfunktion relaterad till sensoriska banor framförallt mellan meningeala blodkärl, trigeminusnerven, hjärnstam, thalamus och vissa delar av cortex.

Man har bland annat kunnat visa att aktivering av trigeminuskärnan kan leda till frisättning av den vasoaktiva neuropeptiden CGRP i nervterminaler intill blodkärl. Triptaner stimulerar 5-HT (Serotonin) receptorer vilket man tror leder till minskad frisättning av CGRP. Intressant nog verkar Dopamin också ha en betydelsefull roll. Dopaminerg stimulering kan förvärra besvär hos personer med migrän och omvänt kan anti-dopaminerga läkemedel, så som Haloperidol (Haldol), vara effektiva i att bryta migränanfall.

Akut anfallsbehandling vid migrän

Analgetika och antiemetika

Flertalet receptfria läkemedel har i randomiserade studier visats vara effektiva för att kupera migränanfall. Man har påvisat effekt för Acetylsalicylsyra (som kunnat ges i doser uppemot 1000 mg), Ibuprofen (200-800 mg) och Diklofenak (50-100 mg). Kombinationen av ASA, Paracetamol och Koffein har också visats vara effektiv (Lipton et al, Arch Neurol 1998; 55: 210–217.).

Antiemetika, så som Primperan, kan lindra illamåendet associerat med migrän och har möjligen även en lindrig analgetisk effekt, men evidensen är något sparsam. Man menar också att antiemtika förbättrar det gastrointestinala upptaget av perorala läkemedel. På sjukhus kan antiemetika med fördel ges intravenöst.

Triptaner

Det finns ett flertal olika triptan-preparat som är godkända för akut behandling av migränanfall. Exempel på dessa är Sumatriptan (Imigran), Zolmitriptan (Zomig), Naratriptan (Naramig), Rizatriptan (Maxalt) och Almotriptan (Almogran). Dessa finns i olika styrkor och beredningsformer (exempelvis tabletter, munsönderfallande tabletter, nasal beredning och subkutan injektion).

De olika triptanerna skiljer sig åt framförallt vad gäller farmakodynamiska egenskaper.

Enligt en omfattande genomgång av publicerade studier, som inkluderar randomiserade studier och direkta jämförelser (”head-to-head”), verkar Rizatriptan (Maxalt) möjligen vara mest effektiv (Helfand M, Peterson K. Drug class review: Triptans. Update 4).

Uppemot 80 % av alla patienter uppnår smärtfrihet ca 2 timmar efter intag av triptan. Om man vid flera tillfällen har provat en typ av triptan utan effekt kan man med fördel byta till ett annat triptan-preparat.

Generella biverkningar är hjärtklappning, obehagskänsla i bröstet, parestesier, trötthet och illamående. Det finns skäl att försöka begränsa användningen av triptaner pga. risk för läkemedelsutlöst huvudvärk. I epidemiologiska studier har funnit en ökad risk för kronifiering vid intag av triptan mer än 12 gånger per månad.

Triptaner har vasoaktiva egenskaper och enstaka fall av hjärtinfarkt och stroke har rapporterats efter intag. Enligt epidemiologiska studier verkar det dock inte finns någon riskökning för hjärt-kärl-händelser jämfört med friska (Hall et al Triptans in migraine: the risks of stroke, cardiovascular disease, and death in practice. Neurology 2004) men man rekommenderar ändå försiktighet vid behandling av personer med etablerad hjärt-kärl-sjukdom. Av säkerhetsskäl brukar man också ange att triptaner inte skall ges under aura-fasen. Några allvarliga biverkningar pga intag av triptan under aura-fasen har dock inte rapporterats och enligt kliniska studier verkar det inte föreligga någon ökad risk för allvarliga händelser. Det skall dock tilläggas att bästa effekten av triptaner ses direkt vid huvudvärksdebuten och flera studier har visat dessa läkemedel inte är effektiva om de intas under aura-fasen.

Profylaktisk behandling vid migrän (förebyggande)

Följande läkemedel har bäst evidensgrad enligt American Academy of Neurology (AAN):

  • Metoprolol
  • Propranolol
  • Topiramat
  • Valproat

Måttlig evidens föreligger för följande (grad B, enligt AAN):

  • Amitryptiline
  • Venlafaxin
  • Atenolol

Svag eller ingen evidens föreligger för följande (grad C eller sämre, enligt AAN):

  • ACE-hämmare och ARB
  • Kalciumantagonister
  • Gabapentin
  • Karbamazepin
  • Iktorivil

Källor och vidare läsning

American Acedmy of Neurology, Update: Pharmacologic Treatment for Episodic Migraine Prevention in Adults April 2012

EFNS guideline on the drug treatment of migraine – revised report of an EFNS task force. 2009.