Motoriska funktioner

Neurologstatus motorik

Vid neurologisk undersökning av det motoriska systemet ingår följande:

  • Inspektion av rörelsemönster och kroppshållning
  • Inspektion av muskulatur för atrofi, hypertofi, fascikulationer etc. 
  • Muskelkraft
  • Muskeltonus
  • Reflexer
  • Armar framåt sträck (Grassets test)
  • Omvänd Barrés test

 

Inspektion

Man kan med fördel börja med att notera patientens allmänna habitus och kroppshållning. Observation av gångmönstret är en mycket viktig del av neurologstatus (Läs mer om detta i kapitlet om högre cerebrala funktioner) och det är ofta värdefullt att se hur patienten klär på- och av sig, samt förflyttar sig till och från säng och brits samt tar sig från stående till sittande och liggande och sedan tillbaka igen till stående. Vid svaghet kan det vara värt att bedöma förekomst av eventuell atrofi och fascikulationer, som talar för perifer pares. Notera även ofrivilliga rörelser, exempelvis tremor, dystoni, myoklonier eller andra eventuella dyskinesier. 

 

Styrka / Muskelkraft

Enligt rutinnervstatus undersöks muskelkraft i armar genom axelabduktion och fingerspret, och i benen genom nigsittning samt tå- och hålgång. I realiteten bör man undersöka kraft för de muskler som man tror kan vara påverkade. Om en patient exempelvis är svag i handen bör man särskilt undersöka kraft vid pincettgrepp, extension, flexion, abduktion och adduktion i handled, fingerspret, fingerflexorer samt djupa och ytliga fingerextensorer etc. Men att göra allt detta är alltså kanske inte meningsfullt hos en patient som är aktuell pga migrän och inte har någon anamnestisk svaghet. Ett annat exempel är en patient som uppger svaghet i käkleden, man kan då hålla emot hakan och be patienten att öppna och stänga munnen mot motstånd. Likaledes om patienten har svaghet i nacke/halsrygg kan man lägga en hand mot pannan medan patienten ligger på rygg på britsen och be hen att lyfta/flektera nacken mot motstånd. Det gäller alltså att rikta undersökningen. Detta görs ibland utifrån nervrötternas myotom. Se tabellen nedan. 

 

RörelseNivå
AxelabduktionC5
Flexion i armbådeC5-C6
Extension i armbågeC7
Extension i handledC7
Flexion i handledC8
Flexion i höftledL1-L2
Extension i höftledL5-S1
Flexion i knäledL5-S1
Dorsalextension i fotledL4
Dorsalflexion i fotledS1

 

Vid testning av muskelkraft skall patienten uppmanas bygga upp maximal kontraktion och som undersökare skall man försöka bryta detta. Man bedömer då styrka utifrån den kraft man som undersökare själv behöver för att bryta patientens kontraktion. Det är också viktigt att jämföra sidor vid bedömning av styrka i extremiteter. 

Det är bra om man vid neurologstatus kan objektivt grader styrka / muskelkraft. Uppskattning av muskelkraft enligt en femgradig skala är vanligt internationellt men används inte särskilt ofta i Sverige i samband med neurologstatus, och ingår inte i rutinnervstatus. Tabellen nedan visar gradering enligt MRC (Medical research council).

 

ResponsGrad
Total paralys med fullständig avsaknad av synlig eller palpatorisk muskelkontraktion0
Palpabel eller synlig muskelkontraktion utan aktiv rörlighet1
Aktiv rörlighet genom hela rörelseomfånget men ej mot gravitationens motstånd (enbart om extremiteten passivt positioneras så att gravitationen elimineras)2
Aktiv rörlighet genom hela rörelseomfånget som kan utföras mot gravitationen men med begränsad styrka 3
Aktiv rörlighet genom hela rörelseomfånget som kan utföras mot undersökarens motstånd men med begränsad styrka 4 (Anges ibland som -4, 4, +4)
Aktiv rörlighet genom hela rörelseomfånget som kan utföras mot undersökarens motstånd med full styrka (normal kraft)5

 

Man bör vara medveten om att manuell testning av styrka kan ha låg sensitivtet och låg reliabilitet (dvs att resultaten av undersökningen varierar beroende på undersökaren). Många patienter kan ha lindrig eller subtil pares som man som undersökare inte alltid kan se eller känna. Att kombinera undersökning av kraft med inspektion av gång- och rörelsemönster, armar framåt sträck och finmotorik mm är sannolikt värdefullt. Hos en patient som exempelvis söker med lindrig svaghet i handen bör man alltså, utöver testning av styrka, även observera finmotorik när de knäpper knappar, knyter skosnören eller skriver för hand. Fråga patienten specifikt vilka saker de har haft svårt med och be att dem utför dessa. Detta torde förbättra sensitiviteten. Den intresserade kan läsa mer om detta i en intressant artikel om pyramidal svaghet i Practical Neurology. 

 

Central vs perifer svaghet

Generella skillnader som kan särskilja mellan central och perifer pares. 

Central pares

  • Ökad tonus (spacticitet)
  • Stegrade reflexer (hyperreflexi)
  • Babinski kan var positivt
  • Klonus kan föreligga
  • Inga, eller mycket lindrig atrofi

Perifer pares

  • Slapp pares (nedsatt tonus)
  • Minskade eller uteblivna reflexer (hyporeflexi, areflexi)
  • Babinski negativt
  • Ingen klonus
  • Atrofi (om paresen förelegat ett tag)

 

Armar framåt sträck (Grassets test)

Med Armar framåt sträck / Grassets test kan man leta efter mer subtil svaghet i armen. Undersökningen utförs genom att patienten ombeds lyfta armarna upp till ungefär axelhöjd eller lite högre. Underarmarna bör vara supinerade, dvs med handflatorna upp mot taket samt händer och fingrar utsträckta.

Armar framåt sträck brukar anses vara positivt (patologiskt) vid följande:

  • Sänkning av arm och hand med samtidig
  • Pronation med eller utan
  • Flexion av fingrar och ibland flexion av armbåge.

Positivt Grassets test är tecken till pyramidbaneskada (övre motorneuronskada) på kontralateral sida. En person som enbart har en perifer pares kan vara svag och får således svårt att hålla uppe armen. Sänkning kan då inträffar men någon flexion och pronation brukar inte ske. Det sägs att just flexion och pronation är det som är karaktäristiskt för central skada. 

Många rekommenderar att armar framåt sträck genomförs med öppna respektive slutna ögon.  Pronation Test: Eyes Closed or Open?  European Neurology 2007;58:65–69  

Det finns data som talar för att ett positivt armar framåt sträck (dvs sänkning med pronation och flexion) talar ganska starkt för central skada (Teitelbaum et al Can J Neurol Sci. 2002 Nov;29(4):337-44) Det verkar dock inte vara lika tillförlitligt för att utesluta sjukdom när det utfaller negativt (Evidence-Based Physical Diagnosis, McGee, Elsevier 2012) 

Traditionellt har man i Sverige benämnt undersökningen Grassets test efter den franska neurologen Joseph Grasset. Denna terminologi är alltså vanlig i Sverige men verkar inte förekomma i särskilt många andra länder. I den engelska litteraturen benämns undersökningen ofta ”Pronator drift” eller till och med ”Barré sign” efter en annan fransk neurolog, Jean Alexandre Barré. Det är alltså oklart om Grasset verkligen var först med att beskriva undersökningen. Därför har många föreslagit att undvika termen Grassets test och istället benämna det ”armar framåt sträck”.

 

Omvänd Barré

Motsvarande armar framåt sträck testar man styrka i nedre extremiteter. Patienten ligger på rygg med höfterna flekterade och benen böjda vid knälederna ca 90 grader så att smalbenen är horisontella. Denna position hålls i maximalt 30 sekunder och eventuella tecken till svaghet genom sänkning noteras.

 

Muskeltonus

Våra muskler är normalt sett alltid partiellt kontraherade. Tonus avser den partiella kontraktion som musklerna, i viloläge, befinner sig. Vid olika sjukdomar kan muskeltonus öka eller minska vilket är av diagnostiskt värde.

Vid perifera skador minskar tonus och muskeln blir slapp. Vid centrala skador, å andra sidan, brukar muskeltonus öka. Orsaken till ökad tonus är att pyramidbanorna normalt även utövar en inhibitorisk effekt på de nedre motorneuronen i ryggmärgens framhorn. När denna inhibition faller bort sker en ökad aktivering ut i perifer nerv. Tonusökning vid en central skada har alltså samma mekanism som vid reflexstegring.

Det finns tre huvudtyper av ökad muskeltonus:

  • Spasticitet
  • Rigiditet
  • Paratoni

Spasticitet

Spacticitet förekommer vid centrala skador och resulterar i en så kallad hastighetsberoende tonusökning. Med detta menas att desto snabbare undersökaren rör leden desto mer motstånd kommer man att känna. 

Vid centrala skador uppkommer spasticiteten inte alltid direkt utan kan dröja några dagar. Det är således viktigt att känna till att en central skada kan i akutskedet ge en bild av en ”slapp” pares.

Rigiditet

Rigiditet förekommer vid sjukdom i basala ganglier och det extrapyramidala systemet, exempelvis vid Parkinsons sjukdom. Detta är en icke-hastighetsberoende ökning av muskeltonus som kan resultera i kugghjulsfenomen. Det innebär att tonusökningen är konstant oavsett hur snabbt undersökaren flekterar och extenderar extremiteten. Kugghjulsfenomen upplevs som en hackighet i hela rörelseomfånget -istället för en mjuk och jämn rörelse som normalt föreligger när man passivt flekterar och extenderar. 

Paratoni

Paratoni är också att en icke-hastighetsberoende tonusökning, men ger inte kugghjulsfenomen. För undersökaren känns paratoni som ett segt motstånd i hela rörelseomfånget. Paratoni förekommer vid neurodegenerativa sjukdomar så som demens, normaltryckshydrocefalus och frontallobsskador.

 

Senreflexer

Vid undersökning av senreflexer testar man den monosynaptiska reflexbågen som innefattar ryggmärg, afferenta (sensoriska fibrer), efferenta (motoriska fibrer), perifer nervoch själva muskeln med tillhörande motorändplatta och muskelspindel.

Neurologisk undersökning av reflexer
Den monosynaptiska reflexbågen. Illustrationen är eget verk.

Det som är bra att känna till är att pyramidbanorna normalt utövar en inhibitorisk effekt på framhornens alfa-motorneuron. Denna inhibition påverkar den monosynaptiska reflexbågen. Vid en eventuell central skada (till exempel stroke) kan denna inhibition försvinna. Detta är orsaken till att en central lesion kan ge upphov till stegrade senreflexer (hyperreflexi) samt ökad muskeltonus. Skada på en perifer nerv orsakar å andra sidan svagare (hyporeflexi) eller uteblivna reflexer (areflexi) samt minskad tonus. Vid undersökning av senreflexer är det viktigt att samtidigt värdera, sidoskillnad, eventuella fynd vid tidigare undersökningar samt andra eventuella tecken till centrala eller perifera skador (exempelvis svaghet eller rubbning av tonus).

Jendrassiks manöver kan ibland vara av värde för att hjälpa till att framkalla reflexerna. Patienten ombeds då att kroka om sina två pekfingrar. Strax innan man slår med reflexhammaren drar patienten sina fingrar i motsatt riktning. För att ytterligare avleda patienten kan man också be vederbörande att samtidigt lista årets alla månader i bakvänd ordning.

Liksom undersökning av muskelkraft bör även senreflexerna graderas, för att i möjligaste mån objektivera statusfynd.

 

GraderingBeskrivningTolkning  
0Areflexi (Inga reflexer)ofta patologiskt
1+ Lätt nedsatta reflexerKan vara normalt eller patologiskt
2+ Normala reflexerNormalt
3+ Lätt stegrade reflexerKan vara normalt eller patologiskt
4+ Hyperreflexi (Stegrade reflexer med klonus)Ofta patologiskt

 

Klonus

Klonus innebär att repetitiva ryckningar uppkommer när man hastigt sträcker en muskel. Ofta undersöks klonus genom att mycket snabbt dorsalextendera patientens fotled. Klonus är ett tecken på central skada men mekanismen är inte helt känd. Man tror att det, i likhet med spacticitet och hyperreflexi, orsakas av en överaktivering av den monosynaptiska reflexbågen. 

 

Babinskis tecken

Babinskis tecken är en patologisk reflex som aldrig förekommer normalt hos vuxna, och alltid indikerar central skada. Babinskis tecken föreligger (är positivt) om stortån extenderas när man som undersökare stimulerar fotsulan – exempelvis genom att dra en spatel eller träpinne längs laterala delen av fotsulan. Enligt den klassiska beskrivningen spretar även övriga tår spreta, men detta ses inte alltid.

Babinskis tecken är positivt (föreligger) hos små barn men brukar försvinna när lär sig att gå och ses i som normalfenomen efter två års ålder. Efter att Babinskis tecken försvunnit i barndomen uppkommer den enbart efter skada i hjärna eller ryggmärg.  Den exakta mekanismen är inte känd. 

Babinskis tecken
Babinskis tecken. Illustration från wikimedia commons