Neurologiska sjukdomar vid graviditet

Graviditet och neurologi

Att bedöma neurologiska symptom hos gravida kvinnor innebär många utmaningar. Förutom kravet att säkerställa hälsan hos mamman behöver hänsyn tas till det framtida barnet och eventuella risker som utredning och behandling kan innebära. Gravida löper dessutom risk att drabbas av andra neurologiska sjukdomar än icke-gravida, vilket ökar kravet på kunskap och differentialdiagnostiskt tänkande. Därtill, hos gravida med etablerad neurologiska sjukdom kan handläggningen behöva anpassas i hög grad.

Följande diskuteras i detta kapitel.

  • CT och MR vid graviditet
  • Stroke
  • Trombolys vid graviditet
  • Huvudvärk, differentialdiagnoser och sekundära orsaker
  • MS
  • Epilepsi
  • Hjärntumörer
  • Restless legs
  • Chorea gravidarum
  • Meralgia Paresthetica
  • Wernicke Korsakoffs syndrom

 

CT och MR vid graviditet

Vid radiologiska undersökningar hos gravida måste man väga riskerna med potentiell fosterskadlig exponering mot riskerna att avstå utredning och behandling av sjukdomar som kan farliga sjukdomar för både mamman och fostret.

I amerikanska riktlinjer utfärdade av ACOG (amerikanska förbundet för obstetriker och gynekologer) skriver man följande:

”Imaging studies are important adjuncts in the diagnostic evaluation of acute and chronic conditions. However, confusion about the safety of these modalities for pregnant and lactating women and their infants often results in unnecessary avoidance of useful diagnostic tests”..

”With few exceptions, radiation exposure through radiography, computed tomography (CT) scan, or nuclear medicine imaging techniques is at a dose much lower than the exposure associated with fetal harm. If these techniques are necessary in addition to ultrasonography or MRI or are more readily available for the diagnosis in question, they should not be withheld from a pregnant patient.”

Gällande neurologiska sjukdomar hos gravida uppkommer framförallt frågor kring CT och MR-hjärna med olika modaliteter.

CT-hjärna, med eller utan kontrast

Skitröntgenundersökning av hjärnan innebär som regel relativt låg exponering för joniserande strålning. Vid en CT-hjärna exponeras fostret för ca 0.001-0.01 mGy. Fostret är sannolikt som mest känsligt för strålning under graviditetsveckorna 8-15, men man uppskattar att tröskelvärden för fosterskada ligger omkring 60-310 mGy. Spontanabort, missbildning eller annan fosterskada har i kliniska sammanhang dock inte rapporterats vid exponering för mindre än 50 mGy.

Hos gravida är MR-undersökning, om möjligt att föredra, men om diagnostiken inte kan anstå eller anses vara mer lämplig med skiktröntgen bör CT inte avstås. Intravenös joderad CT-kontrast passerar över placentan men har inte visats vara förknippad med skador för fostret. 

MR-hjärna, utan kontrast

Eftersom MR inte medför någon joniserande strålning är det fördelaktigt vid graviditet. Även om det föreligger en viss teoretisk risk även vid MR (exempelvis pga uppvärmning av vävnader) finns det ingen evidens för faktisk risk för fosterskada. 

MR-hjärna, med kontrast

Man rekommenderar försiktighet vid användning av MR-kontrast (Gadolinium) till gravida. I en stor registerstudie (Ray et al, JAMA 2016) fann man ökad risk för spontanabort, inflammatoriska sjukdomar och hudsjukdomar bland barn till kvinnor som genomgått MR med Gadoliniumkonstrast. Man fann dock ingen risk hos de som genomgått MR utan kontrast.

Vid misstanke om cerebrovaskulära sjukdomar vill man ibland visualisera hjärnans intra- eller extrakraniella blodkärl. I dessa lägen kan man överväga CT-angiografi med jodkontrast alternativt MR med TOF-sekvenser (Time of flight) som möjliggör avbildning av blodkärlen utan Gadoliniumtillförsel.

 

Cerebrovaskulära sjukdomar

Även om stroke är generellt ovanligt hos gravida, finns det en lite riskökning. Strokeincidensen bland gravida och hos kvinnor i postpartumperioden uppskattas till ca 30/100.000 per år jämfört med 10-20/100.000 per år hos icke-gravida i samma ålder. Risken för stroke är sannolikt högst i tredje trimestern, i samband med förlossning, och under postpartumperioden.

Graviditet innebär en ökning av protrombotiska faktorer. Redan efter de första veckorna ser man en ökning av fibrinogen och b.la dramatiska minskningar av protein S. Placentan löper ständig risk för blödningar och kroppen förbereder sig för stora blodförluster i samband med förlossning. För att skydda sig försätts kroppen i ett tillstånd med ökad koagulabilitet.

Det är framförallt risken för hemorragisk stroke som är ökad hos gravida. Studier gällande risken för ischemisk stroke har gett blandade resultat. De vanligaste orsakerna till stroke bland den allmänna befolkningen är olika typer av kardiovaskulära riskfaktorer, exempelvis hypertoni, förmaksflimmer, diabetes mm. Dessa kan även ligga till grund för stroke hos gravida – även om förekomsten av kardiovaskulära riskfaktorer är mindre vanligt i lägre åldrar ser man en tydlig ökning av stroke bland unga.

Utöver klassiska riskfaktorer löper gravida risk att drabbas av andra tillstånd som kan orsaka stroke. Flera av dessa är ovanliga, vissa mycket ovanliga, men potentiellt farliga. En del av dessa tillstånd är direkt relaterade till själva graviditeten, andra kan även förekomma hos icke-gravida men är behäftade med en riskökning.

  • Preeklampsi/eklampsi
  • RCVS
  • PRES
  • Sinustrombos
  • Fostervattenemboli
  • Koriocarcinom
  • Hypofysapoplexi
  • Peripartum kardiomyopati

Följande tillstånd diskuteras även under rubriken huvudvärk: preeklampsi/eklampsi, sinustrombos, RCVS, PRES och hypofysapoplexi.

 

Trombolys vid graviditet

Graviditet utgör inte kontraindikation för trombolysbehandling vid akut stroke, och tillverkaren av Actilyse (Alteplas) anger att vid en akut livshotande sjukdom måste nyttan av behandlingen vägas mot den potentiella risken. 

Behandling med alteplas innebär risk för blödningskomplikationer som kan drabba både moder och foster (exempelvis har uppkomst av intrauterin hematom beskrivits) och data gällande behandling av gravida är relativt sparsam. 

Alteplas passerar sannolikt inte placenta och i majoriteten av de fallbeskrivningar och publicerats har alteplas inte haft några direkta negativa effekter på fostren. 

I de amerikanska riktlinjerna (AHA/ASA) skriver man att trombolysbehandling till gravida kan övervägas, vid måttlig till svår stroke, när den förväntade vinsten bedöms överväga risken för intrauterin blödning. 

 

Huvudvärk

Migrän

Det är välkänt att fluktuationer i östrogennivåer kan utlösa migränanfall och oftast brukar migränepisoder hos gravida, liksom hos postmenopausala kvinnor, minska. Man tror att detta beror på en stabilisering av homonnivåer. Amning minskar också migränepisoder.

 

migrän under graviditet, före och efter menopaus
Förekomst av migrän före, under och efter graviditet samt efter menopaus. Bilden visar relationen mellan migrän och hormonnivåer. Bild från Sacco et al, J Headache Pain. 2012 Apr; 13(3): 177–189. doi: 10.1007/s10194-012-0424-y. CC-licens

En del kvinnor upplever dock ökade besvär av sin migrän under graviditet och de farmakologiska behandlingsalternativen är då begränsade. Man avråder från de flesta läkemedel, både för anfallskupering och profylax, hos gravida. 

Anfallskuperande behandling under graviditet:

  1. Triptaner verkar inte ha någon negativ fosterpåverkan men försiktighet bör iakttas. Data från korhortstudier och födelseregister talar för dess säkerhet under graviditet, men de flesta tillverkare uppger att behandling till gravida kvinnor bör endast ges när man bedömer att den förväntade effekten hos modern överväger eventuell risk hos fostret. 
  2. Paracetamol kan med säkerhet ges som anfallskuperande behandling utan risk för fosterskador. 
  3. Metoklopramid (som har en specifik analgetisk effekt vid migrän) bör också kunna ges i första och andra trimestern utan risk för fosterskador. 
  4. IV Magnesium kan användas utan risk för fosterskador, ges ofta vid preeklampsi/eklampsi, och har i randomiserade studier visats ha effekt mot migrän. 
  5. NSAID är kontraindicerat i första och tredje trimestern och därför ofta inte lämpligt att ges till gravida.

De flesta läkemedel som används som anfallsprofylax, så som beta-blockerare, Topiramat och Amitryptilin, vill man oftast undvika. Evdiensbaserad icke-farmakologisk behandling, exempelvis akupunktur och livsstilsförändringar, är ofta att föredra.

Preeklampsi och eklampsi

Preeklampsi kan medföra multipla neurologiska symptom och är en potentiellt allvarlig komplikation till graviditet som inte får missas. Preeklampsi uppkommer efter vecka 20 och definieras som graviditetsinducerad hypertoni (två blodtrycksvärden > 140/90 mmHg) i kombination med proteinuri.

Eklampsi definieras som preeklampsi + generaliserade krampanfall. 

Neurologiska symptom vid preeklampsi och eklampsi innefattar huvudvärk, konfusion, medvetandepåverkan, kramper och synstörning. Synstörningen vid preeklampsi kan vara negativ (dvs bortfall t.ex hemianopsi), positiv (dvs retningsfenomen t.ex ljusblixtar) eller ospecifik så som dimsyn. Reflexstegring och klonus förekommer också som kliniska fynd. 

Övriga symptom på preeklampsi kan vara benödem, dyspné (pga lungödem), buksmärtor och allmän sjukdomskänsla.  

Sinustrombos

Graviditet och efterbörd innebär, liksom för DVT och lungemboli, en ökad risk för sinustrombos. Sinustrombos är notoriskt svår att diagnosticera, b.la pga varierande symptom. Standardbehandlingen är lågmolekylärt heparin eller heparindropp i det akuta skedet, och därefter långtidsbehandling med antikoagulantia. Mortaliteten är i den akutan fasen ca 4 %, men långtidsprognosen är generellt sett relativt god där majoriteten överlever utan allvarliga handikapp. 

cerebrala vener, sinus, sinustrombos
Venösa sinus. Bild från Sasidharan, Thrombosis. 2012; 2012: 210676. doi: 10.1155/2012/210676. CC-licens

Hypofysapoplexi 

Hypofysapoplexi är en ovanlig men allvarlig sjukdom som förekommer i ökad utsträckning hos gravida. Hypofysapoplexi innebär uppkomst av en blödning, infarkt eller hemorragisk infarkt i hypofysen och orsakas ofta av ett underliggande adenom. Hypofysen är pga omgivande ben i sella turcica i ett hemodynamiskt utsatt läge. Hypofysadenom kan tillväxa hastigt under graviditet och orsaka kompression och stas som leder till hemorragisk infarkt.

Symptom på hypofysapoplexi är ofta plötslig huvudvärk, som inte sällan lokaliseras bakom ögonen. Samtidig synstörning är vanligt och kranialnervspåverkan (n III, IV, V, VI) förekommer också. 

Hypofysapoplexi kan leda till akut hypofyssvikt med b.la allvarlig kortisolbrist och behandlingsmässigt är det viktigaste att kompensera för kortisolbristen, säkerställa vätska och elektrolytbalans och kompensera för övriga eventuella hormonbrister. Neurokirurgiska åtgärder kan övervägas men ofta behandlas patienter konservativt. 

Hypofysapoplexi
Sagittell T1-MR som visar stort hypofysadenom med blödning. Bild från Dr. Frank Gaillard. CC-licens

RCVS (Reversibelt cerebrovaskulärt konstriktionssyndrom)

RCVS är ett relativt nytt sjukdomsbegrepp som kännetecknas av attacker av åskknallshuvudvärk ibland med övergående fokala bortfall. Tidigare har RCVS gått under flera namn, bla. postpartum angiopati, CNS-pseudovaskulit, migränös vasospasm etc. Radiologiskt kännetecknas RCVS av kaliberväxlingar i intrakraniella blodkärl orsakade av vasospasm. Små konvexitetsblödningar, parenkymblödningar, infarkter och ödem kan också förekomma. RCVS kan drabba alla, men graviditet och postpartum utgör en särskild risk.

RCVS, CT-angio
CT-angiografi vid RCVS som påvisar kaliberväxlingar. Bild från Kim et al, Clin Exp Emerg Med. 2015 Dec; 2(4): 203–209. doi: 10.15441/ceem.15.099. CC-licens. 

 

PRES (Posterior Reversibel Encephalopaphy Syndrome)

PRES kännetecknas av vasogent hjärnödem, främst i hjärnans bakre delar, huvudvärk, konfusion, kramper och synrubbning. Hos gravida har PRES framförallt beskrivits i samband med hypertoni vid preeklampsi och eklampsi. PRES kan även uppkomma hos icke-gravida vid till exempel malign hypertension, sepsis och hos personer med immunsupprimerande behandling.  

PRES, hjärnödem, vasogent
MR visar signalökning och vasogent ödem occipito-temporalt bilateralt. Bild från R Chawla et al, J Medical Case Reports 2009, 3:6623. doi: 10.1186/1752-1947-3-6623. CC-licens

Epilepsi

De allra flesta kvinnor med epilepsi föder friska barn. Men graviditet och epilepsi innebär ändå flera särskilda överväganden. Även om antiepileptika ökar risken för fostermissbildningar är riskerna för fosterskada ännu högre vid okontrollerade generaliserade anfall. 

Risken för fostermissbildningar pga antiepileptisk behandlinga är generellt sett relativt låg, ca 6 % jämfört med 2 % i den allmänna befolkningen. Risken beror dock på typ av läkemedel, dos och eventuell kombinationsbehandling. I svenska epilepsisällskapets riktlinjer skriver man att man bör eftersträva monoterapi och så låga doser som möjligt, särskilt i första trimestern. Risken för fosterskador är störst vid kobinationsbehandling, och det enskilda preparat som innebär störst risk är Valproat, som bör om möjligt undvikas. Monoterapi med Lamotrigin och Karbamazepin i standard doser innebär endast en marginell riskökning. Man bör dock känna till att graviditeten i sig medför en ändrad läkemedelsmetabolism med ökad clearance och minskade koncentrationer. Man bör därför monitorera läkemedelskoncentrationer regelbundet och justera doserna därefter.   

I svenska epilepsisällskapets riktlinjer skriver man att kvinnor med aktiv epilepsi (minst ett anfall de senaste två åren) bör förlösas på specialenhet, men att vaginal förlossning kan oftast rekommenderas. Risken för anfall under förlossning anges till ca 1-2 %.

 

Multipel skleros (MS)

MS drabbar mer ofta kvinnor än män, och är mycket vanligt i familjebildande ålder. Graviditetsrelaterade diskussioner är således vanligt förekommande. Kvinnor med MS föder som regel friska barn. Flera studier har inte kunnat påvisa någon ökad risk för spontanabort, missbildning eller graviditets- eller förlossningskomplikation. Det finns dock viss individuell variation och en del patienter kan ha neurologiska bortfall som påverkar själva förlossningsarbete, t.ex svaghet i bäckenbotten, parapares, svår fatigue etc. 

Sjukdomsaktiviteten vid MS minskar under graviditet och den stora multicenterstudien PRIMS (Confavreux et al, New England Journal of Medicine, 1998) fann att skovfrekenvensen i tredje trimestern var 70 % lägre än innan graviditet. Skovens svårighetsgrad tenderar även att minska under graviditet. Efter graviditet, i postpartumperioden, ökar dock skoven i frekvens och allvarlighet. Successivt återgår dessa sedan till nivåer som före graviditeten. 

MS skov under graviditet
Frekvensen av MS-skov i en amerikansk studie på över 2000 patienter. Bild från Houtchens et al, Neurology. 2018 Oct 23; 91(17): e1570–e1578. doi: 10.1212/WNL.0000000000006382. CC-licens

Eftersom sjukdomsaktiviteten minskar under graviditet väljer en del kvinnor att göra uppehåll i sin behandling. Det viktiga är då att återuppta behandling att så tidigt som möjligt efter förlossning – eftersom postpartumperioden innebär risk för ökad sjukdomsaktivitet. Skov som inträffar under graviditet kan behandlas med kortison. Enligt europeiska riktlinjer (ECTRIMS/EAN) kan behandling med interferon och Copaxone (Glatirameracetat) ges utan särskild risk för fosterskador. För kvinnor som funderar på planerad graviditet, men har en högaktiv MS-sjukdom, rekommenderar man att överväga skjuta upp graviditeten. För de med hög sjukdomsaktivitet som inte vill skjuta upp sin graviditet eller blir oplanerat gravida kan man överväga behandling med Tysabri (Natalizumab).

 

Hjärntumörer

Förekomsten av hjärntumörer är i allmänhet inte högre bland gravida kvinnor än övriga, men meningeom är i många fall hormonkänsliga och kan öka i storlek under graviditet. Liknande gäller för hemangioblastom och hypofystumörer som också kan växa till under graviditet. Detta ökar öven risken för hypofysapoplexi (se ovan).

 

Restless legs (RLS)

Man vet inte exakt varför, men restless legs är 2-3 gånger vanligare bland gravida än i den allmänna befolkningen. Uppemot 30 % av alla gravida kvinnor utvecklar RLS och symptomen är ofta som mest uttalade i tredje trimestern. Prognosen är i allmänhet mycket god och efter partus blir majoriteten helt symptomfria.

Vad gäller patofysiologin är det välkänt att både järnbrist och folatbrist är kopplade till RLS. Både järn och folat är involverade i dopaminmetabolismen och nivåerna tenderar att minska under graviditet. Andra potentiella mekanismer är att höga nivåer estradiol eller tyroideahormon har en negativ inverkan på dopaminerga bansystem i basala ganglierna.

Behandlingen av RLS hos gravida bör i första hand vara icke-farmakologisk med b.la steching, akupunktur eller TENS mm. Det är även viktigt att substituera eventuell järn- eller folatbrist.

De flesta läkemedel (exempelvis Gabapentin och dopaminagonister) som används vid RLS hos icke-gravida är klassade som risknivå 2 och erfarenhet gällande behandling av gravida är begränsad.

 

Meralgia Paresthetica

Meralgia paresthetica orsakas ofta av en skada eller tryck på nervus cutaneus femoris lateralis. Symptomen är nedsatt känsel, domningar och smärta av neuralgisk karaktär på lårets utsida. Nervus cutaneus femoris lateralis går genom bäckenet och löper nedom inguinalligamentet ner mot benet. I takt med uterus tillväxt riskerar nerven att komprimeras och ge upphov till tillståndet. Vid själva förlossningsarbetet, i samband med buktryck mm, kan symptomen förvärras. Tillståndet är godartat och brukar självläka postpartum.   

Meralgia Paresthetica
Nervus cutaneus femoris lateralis väg genom bäckenet och nedom inguinalligamenten ner mot lateralsidan av låret. Bild från Soneji et al, Korean J Pain. 2013 Apr; 26(2): 111–124. doi: 10.3344/kjp.2013.26.2.111. CC-licens

 

Chorea Gravidarum

Chorea gravidarum är mycket ovanligt men intressant, om inget annat, av det skäl att det beskrevs redan på 1600-talet. Chorea gravidarum är ett samlingsnamn för chorea som inträffar under graviditet. Chorea betecknar ofrivilliga, hastiga och oregelbundna rörelser och är hos gravida associerat med flera sjukdomar, framförallt kollagenoser så som SLE och antifosfolipid syndrom, samt en del andra tillstånd exempelvis reumatisk feber, tyreotoxikos och stroke, eller som läkemedelsbiverkan.

 

Wernicke-Korsakoffs syndrom

Majoriteten av alla gravida drabbas av illamående och kräkningar (emesis gravidarum) oftast tidigt i graviditeten och vanligen klingar besvären av i andra trimestern. Hyperemesis gravidarum är ett tillstånd som drabbar 1 % eller färre och innebär uttalade besvär med illamående, frekventa kräkningar, nedsatt allmäntillstånd, dehydrering, elektrolytrubbning och viktnedgång. När tillståndet förelegat en längre period, oftast veckor, kan allvarlig akut tiaminbrist uppstå med risk för Wernicke-Korsakoffs syndrom.

Klassiska symptom vid Wernicke-Korsakoffs syndrom är encefalopati (t.ex konfusion), nystagmus eller annan ögonmuskelstörning och ataxi. Symptomen kan dock vara diffusa vilket riskerar fördröjd diagnos. Wernicke-Korsakoff är ett allvarligt tillstånd som kräver skyndsam behandling med höga doser intravenös tiamin för att förhindra död eller bestående handikapp. Det är således en viktig diagnos att ha i bakhuvudet när man träffar gravida patienter med neurologiska symptom.

 

Källor och vidare läsning

https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-019-2339-y

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24492812

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26349835

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24365437

https://journals.lww.com/continuum/Abstract/2014/02000/Neuroradiology_in_Women_of_Childbearing_Age.9.aspx

https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Guidelines-for-Diagnostic-Imaging-During-Pregnancy-and-Lactation?IsMobileSet=false

https://www.thelancet.com/pdfs/journals/laneur/PIIS1474-4422(12)70135-7.pdf

https://sci-hub.si/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28473606

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2861971/

https://emedicine.medscape.com/article/1149405-overview#a9

https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/STR.0000000000000211

https://sci-hub.si/https://accpjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/phar.2278

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5032922/

https://www.epilepsisallskapet.se/static/uploads/ses_pm_behandling_2012_7.pdf

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199807303390501

https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1352458517751049

https://pn.bmj.com/content/19/2/106

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27599330

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4058350/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1389945716000563?via%3Dihub

https://www.ejog.org/article/S0301-2115(19)30115-0/fulltext