Normaltryckshydrocefalus, NPH, symptom, utredning och behandling

Normaltryckshydrocefalus (NPH)

Normaltryckshydrocefalus är en underdiagnosticerad och underbehandlad sjukdom som medför stora handikapp och ökar risken för tidig död. Det är viktigt att tidigt ställa korrekt diagnos och säkerställa behandling. Detta eftersom kirurgisk behandling med shunt minskar symptomen, ger ökad livskvalitet och minskar sannolikt även mortalitet.

 

Klassificering av hydrocefalus och NPH

För korrekt klinisk handläggning är det helt avgörande att att känna till hur hydrocefalus och normaltryckshydrocefalus klassificeras. Indelningen av hydrocefalus utgår ifrån den klassiska beskrivningen av likvorproduktion, likvorflöde och absorption. 

NPH, iNPH, normaltryckshydrocefalus
Klassifikation av hydrocefalus och normaltryckshydrocefalus (iNPH och sNPH). Illustrationen är eget verk. 

 

Den huvudsakliga vattendelaren är huruvida likvorflödet är obstruerat eller inte. Vid icke-kommunicerande hydrocefalus föreligger avstängning eller obstruktion av likvorflödet vilket leder till intrakraniell tryckstegring med risk för inklämning. Dessa tillstånd är akut farliga och kräver som regel mycket skyndsam handläggning med snabbt beslut om akut operation. Vid kommunicerande hydrocefalus, föreligger å andra sidan ingen obstruktion av likvorflödet (Det råder fri och öppen kommunikation mellan samtliga delar av ventrikelsystemet) och det intrakraniella trycket är normalt. Risk för inklämning föreligger inte, och dessa tillstånd kräver således oftast inte lika skyndsam handläggning utan kan oftast skötas polikliniskt.

 

Epidemiologi. Hur vanligt är NPH?

Normaltryckshydrocefalus (NPH) är sannolikt betydligt vanligare än vad man tidigare uppskattat. Flera välgjorda populationsbaserade studier har visat att 2-4 % av personer över 65 år kan ha NPH. Förekomsten ökar kraftigt med stigande ålder, och har beräknats drabba nästan 6 % av alla över 80 år – med andra ord, nästan var tjugonde person (REF: Jaraj et al, Neurology 2014, och Andersson et al, Plos One 2019)

 

Patofysiologi

Idiopatisk normaltryckshydrocefalus (iNPH) uppkommer spontant utan känd orsak. Den exakta etiologin och patofysiologin är oklar. I en del läroböcker och klassisk litteratur anger man att idiopatisk normaltryckshydrocefalus (iNPH) orsakas av dysfunktion av araknoidala granulationer vilket leder till nedsatt likvorresorption med resulterande ventrikelvidgning utan radiologiska tecken till hämmat likvorflöde. Det vetenskapliga stödet för denna teori är dock ganska sparsam och motsägelsefull.

Däremot finns det en tydlig koppling mellan idiopatisk normaltryckshydrocefalus (iNPH), vaskulära riskfaktorer och cerebrovaskulär sjukdom. Exempelvis är det väl belagt att hypertoni ökar risken för idiopatisk normaltryckshydrocefalus (iNPH) och subkortikala vitsubstansförändring är också starkt kopplade till sjukdomen. Man har även funnit att patienter med idiopatisk normaltryckshydrocefalus (iNPH) har ökat antal mikroblödningar, och vad gäller symptomen i allmänhet finns det flera likheter mellan normaltryckshydrocefalus och vaskulär demens/kognitiv svikt (REF: Malm et al, Fluids and barriers of the CNS 2013). Man har därför spekulerat kring om idiopatisk normaltryckshydrocefalus i själva verket kan vara en variant av vaskulär demens/kognitiv svikt.

Nyligen lyckades man identifiera en gen, CFAP43 som bland annat verkar reglera ciliefunktion i plexus choroideus och epitelceller i ventriklarna, och möjligen är relaterad patofysiologin vid iNPH (REF: Morimoto et al, Neurology 2019).

Vad gäller sekundära former av NPH (sNPH) kan dessa uppkomma efter olika typer av cerebrala insulter, exempelvis trauma, omfattande neurokirurgiska ingrepp, blödningar och CNS-infektioner. Hydrocefalusen kan uppkomma smygandes, mycket lång tid efter den initiala insulten.

Symptom vid NPH, normaltryckshydrocefalus
De 4 huvudsymptomen vid NPH: 1. Gångsvårigheter, 2. Balanssvårigheter, 3. Kognitiv påverkan, 4. Miktionsbesvär

 

Symptom vid NPH

Symptomen vid NPH brukar beskrivas som den klassiska ”triaden” bestående av gångsvårigheter, kognitiv nedsättning och vattenkastningsbesvär. I realiteten är den kliniska symptomatologin mer komplex och många med NPH har inte alla besvär från alla ”tre områden”. Omvänt är gångsvårigheter, kognitiv nedsättning och vattenkastningsbesvär extremt vanligt bland äldre personer utan NPH.

Huvudsymptomen vid NPH utgörs av fyra grupper:

  1. Gångstörning
  2. Balanssvårigheter
  3. Kognitiv nedsättning
  4. Urinträngning och/eller trängningsinkontinens

 

Utredning

Neuroradiologi

Pat bör genomgå utredning med CT och/eller MR. Om ventrikelvidgning inte föreligger kan misstanken avskrivas. Om det, å andra sidan föreligger vidgning av ventrikelsystemet som inte beror på obstruktion eller uppenbart orsakad av atrofi finns starka skäl att utreda vidare för misstänkt NPH.

NPH röntgen, radiologi
Bilderna visar typiska NPH-fynd med ventrikelvidgning (stjärna), täta konvexitetsfåror (cirkel) och dilaterad fissurs Sylvi (pil). Hämtad från Hashimoto et al, Cerebrospinal Fluid Research 2010 (cc-licens).

 

Klinisk bedömning

Klinisk bedömning bör göras på en neurologisk enhet med vana. Ett av de starkaste fynden kopplade till NPH är ett karaktäristiskt gångmönster med följande:

  • Bredspårig
  • Hasande
  • Långsam
  • Ibland bakåtlutad tendens (retropulsion)
  • Nedsatt balans

Neuropsykologisk bedömning är ofta av stort värde, där typiska testresultat innefattar visar förlångsamning med nedsatt uppmärksamhet och nedsatta exekutiva funktioner.

I många fall kan fysioterapeuter vara behjälpliga i att bedöma gång- och balansförmåga.

En sammanvägning av ovanstående testresultat och fynd utgör hörnstenen i NPH-diagnostik och det huvudsakliga underlaget för beslut om kirurgisk behandling. Ett noggrant övervägande av differentialdiagnoser bör göras med omsorg.

Exempel på viktiga differentialdiagnoser:

  • Neurodegenerativ sjukdom
    • Vaskulär demens/vaskulär kognitiv svikt
    • Alzheimers sjukdom
    • Parkinsons sjukdom
  • Atypisk parkinsonism
    • PSP
    • Lewy body sjukdom
  • Normalt åldrande
  • Samsjuklighet
    • Spinal stenos
    • Polyneuropati
    • Cerebellopati
    • Obstruktiv sömnapné

 

Likvordynamiska tester

Likvordynamiska tester i form av tap-test och lumbalt infusionstest görs ofta på många håll för att bedöma om eventuell shuntkirurgi kan vara meningsfullt eller ej.

Vid Tap-test tappar man vanligen en stor mängd likvor (40-50 ml) och gör kliniska tester före- och efter. Vid Lumbal infusionstest infunderas en större mängd sterilt vatten intratekalt och nervsystemets tryck och resorptionsförmåga mäts, där minskad resorption sägs indikera NPH.

Det är viktigt att notera att flera studier visat att dessa tester väldigt låg sensitivitet. De kan ibland användas för att bekräfta NPH diagnosen, men inte för att utesluta (REF: Mihalj et al, J Neurol Sciences 2016, Malm et al, Neurology 2011 och Wikkelsö et al, JNNP 2013).

 

Behandling av NPH

Shuntkirurgi är den enda behandlingen av NPH och har visats vara effektiv i många studier, och har i en den fall en påtaglig effekt. Shuntkirurgi reducerar symptomen vid NPH, förbättrar ADL-funktion och minskar möjligen även mortalitet (REF: Andrén et al, Journal of Neurology 2019, Petersen et al, Journal of Neurosurgery 2014). Ungefär 60-80 % av patienter med NPH förbättras efter shuntkirurgi (REF: Kazui et al, Lancet Neurology 2015, Klinge et al, Acta Neurol Scand 2012).

Det finns flera olika typer av shuntar och shuntkirurgiska tekniker där likvor avleds från sidoventriklarna eller det intradurala spinalutrymmet till avlägsna hålrum.

  • Ventrikulo-peritoneal: Shuntning från sidoventrikel till bukhålan (vanligast)
  • Ventrikulo-atrial: Shuntning till höger kammare
  • Lumbo-peritoneal: Shuntning från spinalkanalen till bukhålan. 

I Sverige, och på många håll, är ventrikulo-peritoneal shunt det vanligaste. Det finns inga data som tyder på att den ena shunttypen är bättre än den andra.