Parkinsons sjukdom

Parkinsons sjukdom: Symptom, utredning och behandling

Allmänt om Parkinsons sjukdom

Parkinsons sjukdom är en kroniskt progressiv neurodegenerativ sjukdom som ofta medför stora handikapp. Parkinsons sjukdom är en av de vanligaste neurodegenerativa sjukdomarna och symptomen orsakas av förlust av dopaminerga neuron i det nigro-striatala systemet. Den exakta orsaken till varför detta inträffar är dock ännu oklart. Kliniken vid Parkinsons sjukdom domineras av förlångsamning (bradykinesi), stelhet (rigiditet) och vilotremor. Därtill är flertalet icke-motoriska symptom, så som depression, kognitiv störning och smärta och sömnstörning vanligt förekommande.

Epidemiologi och patofysiologi bakom Parkinsons sjukdom

Kliniska fynd och diagnostik av Parkinsons sjukdom

Kliniken vid Parkinsons sjukdom kännetecknas av tre kardinalsymptom: bradykinesi, rigiditet och vilotremor. Typiskt vid Parkinsons sjukdom är unilateral symptomdebut med progressivt förlopp. Postural instabilitet liksom ett typiskt gångmönster med framåtlutad hållning (propulsion), korta, stapplande steg och nedsatt armpendling är också vanligt. Icke-motoriska symptom, så som nedsatt luktsinne, depressivitet och sömnstörning, kan ibland föregå Parkinsons sjukdom under flera års tid.

Hypokinesi och bradykinesi vid Parkinsons sjukdom

Hypokinesi och bradykinesi innebär minskad och förlångsammad rörlighet och är bland de mest karaktäristiska fynden vid Parkinsons sjukdom. Patienter har svårt att planera, initiera och fullfölja olika typer av rörelser vilket kan manifestera sig i tröghet, långsam gångtakt och allmän förslångsamning gällande vardagliga aktiviteter. Patienter med Parkinsons sjukdom kan även besväras utav nedsatt finmotorik. Ofta ses långsam gång med minskad armpendling vilket är ett viktigt fynd. Som led i hypokinesi vid Parkinsons sjukdom förekommer även hypomimik (minskad ansiktsmimik), minskad frekvens av spontana blinkningar, och dysfagi (sväljningssvårigheter) samt långsamt tal och låg röst (hypofoni). Den exakta patofysiologin gällande hypokinesi vid Parkinsons sjukdom är inte helt klarlagd, men verkar korrelera väl med dopaminbrist.

Freezing förekommer också ofta hos patienter med Parkinsons sjukdom och kan innebära att patienten plötsligt inte kan initiera gång, har svårt med vändningar eller svårt att ta sig förbi hinder (så som trösklar, trånga utrymmen eller folksamlingar). Freezing är ofta ett OFF-symptom som förekommer i senare sjukdomsstadier.

Tremor vid Parkinsons sjukdom

Vilotremor är ett av de mest utmärkande symptomen vid Parkinsons sjukdom. Vilotremor innebär att skakningarna finns i vila men tenderar att avta vid aktivering, till exempel när man skall skriva eller knäppa knappar. Vilotremor brukar inte föreligga under sömn. Ibland kan patienter med Parkinsons sjukdom uppleva en känsla av inre skakningar i armar eller ben utan att det kan ses utvärtes. Ofta debuterar vilotremor i ena kroppshalvan och förekommer inte sällan distalt i hand/underarm. Klassisk vilotremor vid Parkinsons sjukdom brukar i den engelska litteraturen ibland beskrivas som ”Pill-rolling tremor”. Med detta menar man en finvågig omväxlande pronation och supination som kan involvera tummen (och kan se ut som om man rullar ett piller mellan tumme och pekfinger). Ibland är dock vilotremor av typen flexion-extension, och det är mycket viktigt att poängtera att omkring 20 % av alla patienter med Parkinsons sjukdom inte har tremor. Avsaknad av vilotremor utesluter således inte diagnosen Parkinsons sjukdom. Till skillnad från essentiell tremor, involverar vilotremor vid Parkinsons sjukdom vanligen inte huvud, hals eller rösten.

Rigiditet vid Parkinsons sjukdom

Rigiditet är en form av tonusökning som hos patienter med Parkinsons sjukdom ofta benämns som kugghjulsrigiditet. Rigiditeten föreligger under hela rörelseomfånget och är till skillnad från spasticitet icke-hastighetsberoende. Mild rigiditet som inte är kliniskt uppenbar kan ibland framhävas genom att använda Froments manöver. Detta innebär att man, samtidigt som man undersöker tonus i en armen, ber patienten att upprepat öppna och knyta handen på motsatt sida (eller utföra foot-tapping). Detta benämns alltså Froments manöver och kan accentuera befintlig rigiditet (Mendoca et al, 2008 PMID: 18973070) och är därför användbart när tonusökningen är mycket lindrig.  Rigiditet kan förekomma så väl proximalt som distalt i armar och ben, samt i axial muskulatur så som nacke och bål. Rigiditet i axial muskulatur kan leda till den karaktäristiska framåtböjda hållningen (Olika ord användas ibland för att beskriva samma/likartade fenomen, bland annat semiflexion, anterocollis, camptocornia, propulsion eller propulsiv gång).

Postural instabilitet vid Parkinsons sjukdom

Postural instabilitet innebär en förlust av de reflexer som krävs för att bibehålla normal balans. Ortostatisk hypotoni, nedsatt känsel (proprioception) och rädsla för fall kan också bidra till Postural instabilitet. Postural instabilitet förekommer ofta senare i förloppet vid Parkinsons sjukdom än övriga symptom, men är inte sällan bland de mest besvärande. Postural instabilitet kan medföra en påtagligt ökad fallrisk och därmed ett allvarligt hot mot patientens hälsa. Frekventa fall tidigt i förloppet hos en patient med Parkinsonism kan vara tecken till annan orsak till parkinsonismen, så som Parkinsons-plus sjukdomar.

Andra motoriska symptom

Hypomimik är vanligt vid Parkinsons sjukdom, likaså är minskad frekvens av blinkningar vanligt. Andra bulbära symptom inkluderar hypofoni (patienten talar med låg röst). Dysartri, dysfagi och sialorré (ökad salivering) förekommer också. Patienter med Parkinsons sjukdom kan även ha positiv Glabella- eller palmomentalreflex. Rigiditet i bröstkorgsmuskulatur kan orsaka andningsproblem med restriktiv inskränkning av lungfunktion. Detta kan ge ökad risk för pneumoni.

Icke-motoriska symptom

Icke-motoriska symptom är mycket vanliga vid Parkinsons sjukdom. Dessa är ofta något mindre uppenbara än de motoriska manifestationerna men kan, icke desto mindre, vara det som ger upphov till störst lidande. En eller fler av följande icke-motoriska symptom kan förekomma:

  • Kognitiv nedsättning eller demens
  • Sömnsvårigheter,
  • Ångest och depression
  • Sensoriska symptom (så som smärta, parestesier eller nedsatt luktsinne)
  • Dysautonomi
    • Ortostatisk hypotension
    • Inkontinens
    • Förstoppning
    • Erektil dysfunktion

Differentialdiagnostik

Kliniska karaktäristika som talar emot Parkinsons sjukdom:

  1. Hastigt förlopp
  2. Tidiga kognitiva symptom, särskilt av kortikal typ
  3. Bilateral symptomdebut
  4. Cerebellära symptom och/eller kranialnervssymptom
  5. Frekventa fall tidigt i förloppet
  6. Utebliven effekt av dopaminerg medicinering
  7. Uttalade icke-motoriska symptom tidigt i förloppet

Diagnostik och utredning av Parkinsons sjukdom

Parkinsons sjukdom är i huvudsak en klinisk diagnos. Gold standard-kriteriet för definitiv diagnos anses vara, vid obduktion, påvisande av mikroskopiska inlagringar av alfasynuklein, så kallade Lew bodies. Det finns för närvarande inga radiologiska eller biokemiska markörer som enskilt leder till en definitiv diagnos. Man bör vara medveten om att risk för feldiagnostik vid parkinsonism är hög. Vid Parkinsons sjukdom ligger feldiagnostiken kring 20-25 % för allmänläkare, och 2-16 % för neurologer inriktade på rörelserubbningar.

Det är viktigt att patienter med misstanke om Parkinsons sjukdom remitteras till neurolog, helst med inriktning på motorik (rörelserubbningar). Diagnosen kan oftast inte ställas vid första besöket. Istället bör patienten följas upp med avseende på symptom och eventuell respons på insatt Levdopa. På så vis kan man bilda sig en uppfattning om sjukdomens progress, samt utveckling av symptom som eventuellt kan tala emot diagnosen Parkinsons sjukdom.

  1. Klinisk bedömning med upprepade undersökningar och värdering av eventuell progress. Man bör vara medveten om att diagnostik av Parkinsons sjukdom inte sällan är utmanande, och att den initiala diagnosen i många fall behöver omprövas. Av det skälet behövs ibland tämligen lång uppföljningstid med noggrann upprepad bedömning av symptomprogress innan man fastställer diagnosen.
  2. MR-hjärna kan avslöja lesioner i basala ganglier och hjälpa till att utesluta differentialdiagnoser
  3. Lumbalpunktion med kontroll av demensmarkörer kan vara indicerat om det finns misstanke om bakomliggande demenssjukdom som orsak till parkinsonism.
  4. DaTScan (Dopamintransporterscintigrafi) kan visualisera dopaminbrist som tecken till degeneration av neuron i det nigro-striatala systemet. I samband med undersökningen injiceras ett radioaktivt ämne (Ioflupane, 123I) som binder till den presynaptiska dopamintransportören (DaT) i nucleus caudatus och putamen. Detta kan sedan visualiseras, med hjälp av gammakamera, en så kallad SPECT-undersökning (Single Photon Emission Computed Tomography). Vid Parkinsons sjukdom och parkinson-plus diagnoser ses minskat upptag. Hos friska och personer med essentiell tremor ses normalt upptag. DaTScan kan således vara behjälplig i att skilja Parkinsons sjukdom från essentiell tremor eller funktionell tremor (som ju normalt inte går med dopaminbrist). Undersökningen kan dock inte skilja på Parkinsons sjukdom från andra typer av parkinsonism, t.ex. så kallad Parkinson-plus (då även dessa tillstånd vanligen går med dopaminbrist).
  5. Behandling med Levodopa under 8-12 veckor kan ha stort diagnostiskt värde. Vid utebliven effekt av Levodopa bör man beakta differentialdiagnoser till Parkinsons sjukdom mer noggrant och eventuellt ompröva diagnosen.

Diagnoskriterier för Parkinsons sjukdom enligt UKPDS (UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank)

Steg 1 Bradykinesi
Samt minst ett av följande:

Rigiditet

Typisk vilotremor
Postural instabilitet
Steg 2 Uteslutning av andra orsaker till parkinsonism
Steg 3 Unilateral symptomdebut
Vilotremor
Progressivt förlopp
Kvarstående asymmetri
God respons till Levodopa
Svåra Levodopa-relaterade dyskinesier
Respons till Levodopa i mer än fem år
Kliniskt förlopp i mer än 10 år

Behandling av Parkinsons sjukdom

Målsättningen vid behandling av Parkinsons sjukdom är att minimera symptom och förbättra livskvalitet med så få biverkningar som möjligt. Parkinsons sjukdom är en utav de vanligaste neurodegenerativa sjukdomarna, men för närvarande saknas kausal, neuroprotektiv behandling. Med andra ord, hittills har ingen behandling visats kunna förhindra eller bromsa sjukdomsförloppet (det vill säga degenerationen av dopaminerga neuron). I dagsläget inriktas behandling således på symptomlindring. Trots detta är det viktigt att poängtera att en adekvat behandling av Parkinsons sjukdom har mycket stor positivt inverkan på symptom och livskvalitet. Ett multidisciplinärt, team-baserat, omhändertagande gör stor skillnad för patienter med Parkinsons sjukdom. Det har visats att patienter med Parkinsons sjukdom, utan behandling, blir ofta hastigt sämre med förvärrad livskvalitet (Grosset et al, JNNP 2006, PMID: 17098846). Behandlingen av Parkinsons sjukdom är komplex och fordrar erfarenhet från flera olika kompentensområden. Ett multidisciplinärt omhändertagande med Parkinson-team, där bland annat sjuksköterska, läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, neuropsykolog, logoped och kurator arbetar tillsammans, krävs ofta för att säkerställa bästa möjliga vård.

Farmakologisk behandling av Parkinsons sjukdom brukar kunna ge god kontroll av symptomen under ett antal års tid. Dock tenderar den initiala behandlingseffekten att avta i takt med att sjukdomen progredierar. Strategier för god kontroll av symptom kräver därför kontinuerlig uppföljning och att man anpassar behandlingen efter bland annat ålder och sjukdomsduration. Efter en sjukdomsduration på cirka 4-6 år upplever patienter ofta försämring trots farmakologisk behandling. Motoriska fluktuationer och dyskinesier förekommer varför behandlingen ofta behöver anpassas. Icke-motoriska symptom är också vanliga och på längre förekommer symptom så som depression, kognitiv svikt och demens samt ortostatisk hypotension. Samtliga av dessa kan kräva att man anpassar behandlingsstrategin.

Principer för behandling av Parkinsons sjukdom

Behandling av Parkinsons sjukdom bör initieras tidigt med målet att maximera livskvalitet och minimera symptom och biverkningar. Genom att kombinera olika preparat kan man ibland undvika biverkningar relaterade till höga doser av enskilda läkemedel. Kombinationsbehandling medför möjlighet till längre doser med ett antal olika preparat och behövs vanligen i senare sjukdomsstadier. Ibland kan det dock även vara lämpligt med kombinationsbehandling tidigt i förloppet.

Behandling av motoriska symptom vid Parkinsons sjukdom

Några av de vanligaste läkemedel vid Parkinsons sjukdom är: 1) Levodopa, 2) Dopaminagonister, 3) COMT-hämmare, 4) MAO-B-hämmare, samt 5) NMDA-agonister och 6) Antikolinergika

Levodopa

Levodopa (L-Dopa) ges för att ersätta den förlust av dopamin som sker i samband med degeneration av dopaminerga neuron. Levdopa (Madopark, Levocar, Sinemet) anses vara det mest effektiva läkemedlet och utgör en hörnsten i behandlingen av Parkinsons sjukdom. Levodopa är den farmakologiska behandling som har störst effekt i förhållande till biverkningar. Levodopa är en prodrug vilket innebär att det omvandlas i centrala nervsystemet (utav decarboxylas) till dopamin som är den aktiva substansen. Anledningen till att man ger Levodopa är att det kan korsa blod-hjärnbarriären (vilket vanligt dopamin inte kan). Både i centrala nervsystemet och perifert decarboxyleras Levodopa till dopamin. För att förhindra konvertering av Levodopa till dopamin i perifer vävnad ges Levodopa ofta tillsammans med decarboxylashämmare (Benserazid eller Karbidopa). Dessa decarboxylashämmare passerar inte blod-hjärnbarriären och ökar således biotillgängligheten av Levdopa och dopamin i centrala nervsystemet.  På så vis minskas även risken för perifera biverkningar.

Dosering av Levodopa kräver ofta noggrann individanpassning. Det är också viktigt att ta hänsyn till ålder, sjukdomsduration och patientens befintliga symptom. Behandlingen insätts gradvis, anpassat utifrån individen, med upptitrering till lägsta effektiva dos. Man bör undvika att ge högre doser än nödvändigt då det ökar risken för dyskinesier. Ofta inleds behandling med 50 mg Levodopa på 1-2 gånger per dag, med successiv upptrappning med 50-100 mg per vecka. En vanlig underhållsdos, vid ett tidigt sjukdomsstadium, är ofta 300-500 mg uppdelat på 3-4 tillfällen per dygn. Ibland kan dygnsdoser uppemot 800 mg krävas (särskilt i senare sjukdomsstadier). En tydlig positiv effekt efter ca 3 månader talar för diagnosen Parkinsons sjukdom och vid helt utebliven effekt bör man överväga andra differentialdiagnoser. I takt med att sjukdomen progredierar minskar det terapeutiska fönstret för Levodopa. Detta medför symptomfluktuationer med så kallade ”on-off” perioder, vilket innebär att patienten kan snabbt växla mellan under- och överrörlighet. Man kan då behöva omfördela underhållsdosen på upp till 6-12 tillfällen per dygn. Då Levodopa på sikt är förknippat med symptomfluktuationer finns det ofta skäl till att undvika allt för höga doser i monoterapi. Hos unga patienter är det av det skälet särskilt viktigt att behandla med lägsta möjliga dos. Om möjligt, exempelvis hos en ung patient med lindriga symptom, kan det finnas skäl att avvakta insättning av Levodopa. Ett alternativ till förstahandsbehandling kan i en sådan situation vara dopaminagonist eller MAO-B-hämmare.

Beredningsformer för Levodopa inkluderar vanliga tabletter, vattenlösliga tabletter med snabbare tillslag samt depotabletter. Levodopa finns också som enteral beredning som ges i tunntarmen via PEG (oftast till patienter med framskriden sjukdom som har svåra fluktuationer och är i behov av kontinuerlig tillförsel av Levodopa).  Då upptag av Levodopa från tarmen kan påverkas av aminosyror rekommenderar man ofta att inta tabletter minst 30 minuter före eller en timme efter måltid.

Vanliga biverkningar är illamående, yrsel och huvudvärk. Äldre personer och individer med avancerad sjukdom kan vara särskilt känsliga för biverkningar så som psykos, konfusion och agitation.

Dopaminagonister

Dopaminagonister (Sifrol, Requiep, Apomorfin) är direkta stimulerare av dopaminreceptorn och finns i ett antal olika beredningsformer, bland annat tabletter, injektionsform och depotplåster. Dopaminagonister, jämfört med Levodopa, är förknippade med mindre fluktuationer och dyskinesier. Dock är effekten inte lika god som Levodopa och risken för biverkningar något högre.

Liksom vid Levodopa, bör behandling med dopaminagonister initieras med en låg dos och sedan titreras upp långsamt till lägsta effektiva dos.  För ytterligare behandlingseffekt kan dopaminagonister även kompletteras med Levodopa och/eller MAO-B-hämmare.

Vanliga biverkningar till dopaminagonister innefattar yrsel, illamående, ortostatism, dagtrötthet, hallucinos och bristande impulskontroll (så som spelberoende eller hypersexualitet). Patienter bör informeras om dessa och även informeras om att avstå bilkörning och dylikt vid uttalad dagtrötthet. Vid besvärande biverkningar kan man överväga dosminskning. För att minska biverkningar kan man även sätta in Domperidon som är en perifer dopaminblockerare.

COMT-hämmare

Behandling med COMT-hämmare (till exempel Comtess) ges i kombination med Levodopa (Stalevo är ett preparat med kombinerad Levodopa och COMT-hämmare). Enzymet Katekol-O-Metyltransferas (COMT) bryter ner Levodopa. COMT-hämmare verkar således genom att potentiera Levodopa genom minskad nedbrytning, huvudsakligen perifert. Detta kan minska fluktuationer och ”off”-perioder.

Biverkningar är relaterade till dopaminerg aktivitet och vanliga biverkningar innefattar följande: Illamående, gastrointestinala biverkningar, ortostatism och hallucinos. Urin och svett kan ibland få en röd-brunaktig missfärgning.

MAO-B-hämmare

Enzymet monoaminoxidas-B (MAO-B) bryter ner dopamin i centrala nervsystemet. MAO-B-hämmare verkar således genom att öka nivåerna av extracellulärt dopamin i striatum. MAO-B-hämmare har en något sämre symptomlindrande effekt än Levdopa och kan vara indicerat vid tidig Parkinsons sjukdom. MAO-B-hämmare kan även kompletteras med Levodopa (med eller utan COMT-hämmare) eller dopaminagonist och kan lindra fluktuationer och dosglapp. Fördelen med dessa läkemedel är en förhållandevis god biverkningsprofil. MAO-B-hämmare (till exempel Selegilin eller Azilect) ges en gång dagligen. Illamående, yrsel, huvudvärk, ortostatism och psykiska besvär utgör biverkningar som kan förekomma. 

Övriga läkemedel: NMDA-hämmare och antikolinergika

Amantadin är både en parkinsonmedicin och en antiviral medicin. Vid Parkinsons sjukdom är verkningsmekanismen för Amantadin inte helt klarlagd, men möjligen verkar den genom ökad utsöndring av dopamin och minskad återupptag. Amantadin kan ges för att minska dyskinesier i samband med Levopa. Antikolinergika vid Parkinsons sjukdom var vanligare förr. Antikolinergika kan minska tremor vid Parkinsons sjukdom, men har mindre effekt på övriga symptom. Vidare föreligger stor risk för besvärliga biverkningar med bland annat konfusion och försämrad kognition. Av det skälet används detta läkemedel numera mycket sällan.

DBS (Deep brain stimulation)

Stereotaktisk kirurgi med placering av elektroder i hjärnans djupa strukturer (vanligen nucleus subthalamicus) har mycket god effekt vid Parkinsons sjukdom. Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer bör patienter med avancerad Parkinsons sjukdom som inte uppnår adekvat symptomlindring trots optimal medicinsk behandling erbjudas DBS. Det kan dock tilläggas att kognitiv svikt eller annan svår somatisk sjukdom kan utgöra kontraindikation. DBS är en reversibel och justerbar behandling med förhållandevis låg komplikationsrisk där patienten förses med en pacemaker som kan omprogrammeras utifrån symptomen. Prognostiska faktorer för god respons till DBS är bland annat följande: Låg ålder, god effekt av Levodopa, avancerad sjukdom, avsaknad av kognitiv svikt eller psykiatriska besvär.

Duodopa

Enteral behandlind med Levodopa i gelform kan ges direkt i tunntarmen via PEG. Administrationen sker då kontinuerligt med hjälp av en pump vilket leder till jämnare plasmakoncentration med minskning av ”on-off” symptom. Indikationen är avancerad Parkinsons sjukdom med svåra fluktuationer som inte kan kontrolleras på annat sätt. (REF Läkemedelsverket)

Behandling av fluktuationer vid Parkinsons sjukdom

Vid Parkinsons sjukdom ger medicinering med Levodopa initialt ofta god effekt och symptomlindring. Efter ett antal år är dock avtagande behandlingseffekt med uppkomst av fluktuationer vanligt. Detta yttrar sig genom att symptomlindring efter intag av Levodopa varar allt kortare tid. Efter hand kan patienter växla snabbt mellan perioder av dyskinesier och överrörlighet samt perioder av stelhet och bradykinesi. Detta brukar benämnas ”on-off” symptom. Inte sällan upplever patienter mer besvär utav stelhet och bradykinesi, men perioder med överrörlighet kan likväl vara bekymmersamt. Vid avancerade stadier kan ökad dos Levodopa ge ökade besvär med överrörlighet, medan en samtidig dosminskning leder till försämring på grund av stelhet och bradykinesi (d.v.s. underrölighet). En rimlig målsättning kan vara att maximera ”on”-perioder med så lite besvärande överrörlighet som möjligt. Symptomdagbok där patienten dokumenterar ”on” respektive ”off” perioder under dygnet i förhållande till intag av läkemedel kan vara av stort värde.

Flera tänkbara strategier kan tillämpas vid fluktuationer. Vid behandling med Levodopa kan dosökning eller depotberedning ibland ha gynnsam effekt. Vid avancerad sjukdom är dosökning av Levodopa dock inte alltid möjligt på grund av minskat terapeutiskt fönster med risk för besvärliga dyskinesier. Svåra dopaminerga biverkningar kan också utgöra hinder för dosökning av Levodopa. Vanligtvis inleds behandling med Levodopa med tre dostillfällen. Detta kan dock fraktioneras till 6-12 dostillfällen per dygn under mer avancerade sjukdomsstadier. Vid så kallad dosglapp kan tilläggsbehandling med snabbverkande Levodopa (till exempel Madopark Quick mite) vara lämpligt. En viktig behandlingsmöjlighet vid fluktuationer är tillägg av COMT-hämmare, MAO-B-hämmare eller dopaminagonist. COMT-hämmare och MAO-B-hämmare hjälper till att potentiera effekten av Levodopa medan dopaminagonist tillför direkt dopaminerg stimulering vilket kan underlätta dominskning av Levodopa. På liknande sätt kan även tilläggsbehandling med Amantadin ibland vara av värde. Vid stora besvär med underrörlighet nattetid kan Levodopa i depotberedning vara till nytta. Likaledes kan snabbverkande Levodopa (Madopark Quick mite), eller dopaminagonist i injektionsform (Apomorfin) lindra plötsligt påkomna ”off” perioder.

Vid avancerad Parkinsons sjukdom där patienten inte kan erhålla adekvat symptomlindring trots optimal farmakologisk behandling kan avancerad behandling, till exempel DBS (Deep brain stimulation) eller Duodopa (enteral Levodopa) vara indicerad.

Behandling av icke-motoriska symptom vid Parkinsons sjukdom

Icke-motoriska symptom vid Parkinsons sjukdom är väldigt vanliga (förekommer hos uppemot 90 % av alla patienter) och har ofta en mycket stor negativ inverkan på livskvaliteten. Ibland kan icke-motoriska symptom ge upphov till större lidande än de motoriska. Icke-motoriska symptom vid Parkinsons sjukdom innefattar följande: Dysautonomi (så som ortostatism, förstoppning, erektil dysfunktion), kognitiva/psykiatriska symptom (depression, hallucinationer, sömnstörning, demens, kognitiv svikt), sensoriska (smärta och/eller parestesier) och Restless legs (RLS). Bland ovan nämnda förefaller depression vara den enskilt viktigaste med störst påverkan på livskvalitet. Depression förekommer hos 30-40 % av alla med Parkinsons sjukdom.

Pactice parameter, American Academy of Neurology, Miyasaki et al, Neurology 2006, PMID: 16606910,

Practice parameter, American Academy of Neurology, Zesiewicz et al, Neurology 2010, PMID: 20231670)

Depression vid Parkinsons sjukdom

Evidensen för olika preparat vid depression vid Parkinsons sjukdom är förhållandevis svag. Vid en genomgång av ett flertal studier har Amitriptyline (tricyklisk antidepressiv) visat sig ha effekt. Dock medför denna medicinering risk för antikolinerga biverkningar som kan påverka kognition och ortostatism. Av det skälet rekommenderas ofta SSRI eller SNRI.

Mirtazapin kan ha effekt vid både depressiva symptom och sömnstörning. Det kan också nämnas att depressiva besvär kan ibland påverkas positivt utav en förbättrad dopinerg behandling.

Psykos vid Parkinsons sjukdom

Dopaminerga läkemedel kan utlösa psykos. Vid tillkomst av psykotiska symptom kan man försöka minska Levodopa och eller sätta ut övriga dopaminerga preparat. Gällande antipsykotisk medicinering vid parkinsons sjukdom har Klozapin möjligen visats ha bäst effekt. Quetiapin kan också övervägas. Vid Klozapin föreligger risk för agranulocytos och denna behandling kräver således monitorering av blodstatus. Quetiapin har som fördel att någon risk för agranulocytos inte föreligger. Båda Klozapin och Quetiapin tillhör gruppen atypiska neuroleptika.  

Kognitiv svikt och demens vid Parkinsons sjukdom

Ett antal randomiserade placebo-kontrollerade studier har visat att kolinesterashämmare (Donepezil eller Rivastigmin) verkar ha en, åtminstone måttligt, positiv effekt med förbättrad kognition.

Sexuell dysfunktion vid Parkinsons sjukdom

Sexuell dysfunktion är vanligt hos både män och kvinnor med Parkinsons sjukdom och kan vara kopplat till dysautonomi, läkemedelsbiverkan, affektiva symptom och påverkad sensorik. Hos män med erektil dysfunktion har Sildenafil visat sig ha positiv effekt. I övrigt gäller optimal dopaminerg medicinering med minimering av biverkningar samt team-baserad rådgivning gällande eventuella specifika besvär.

Ortostatisk hypotension vid Parkinsons sjukdom

Ortostatisk hypotension förekommer hos patienter med Parkinsons sjukdom dels som led i grundsjukdomen men kan också vara biverkan till parkinsonmediciner. Andra bakomliggande orsaker så som anemi är dock viktigt att utesluta. Utsättning av blodtryckssänkande mediciner kan behövas. Vätskeintag bör också värderas och allmän råd om långsam uppresning bör ske. Dosminskning av parkinsonmediciner kan övervägas. Farmakologisk behandling av ortostatisk hypotension vid Parkinsons sjukdom kan ges i form av en alfa-2-agonist: Midorin (Gutron) som är ett licensläkemedel. Denna har viss evidens för nytta. Andra läkemedel så som Etilefrin (Effortil) eller Fludrokortison (Florinef) kan också ges. Dessa har dock ingen större evidens.

Urininkontinens vid Parkinsons sjukdom

Urininkontinens är inte ovanligt vid Parkinsons sjukdom och beror då på överaktivitet av detrusormuskulaturen (neurogen blåsrubbning). Kontakt med uroterapeut kan vara av värde. Antikolinergika (till exempel Tolterodin) kan provas men bör användas med försiktighet bland annat pga. risk för konfusion.

Förstoppning vid Parkinsons sjukdom

Förstoppning är också vanligt vid Parkinsons sjukdom och kan behandlas med ökat intag av vätska och fibrer samt fysisk aktivitet och dietistkontakt vid behov. Makrogol (exempelvis Movicol) kan också ges.

Sömnstörning vid Parkinsons sjukdom

Flera typer av sömningstörningar kan förekomma vid Parkinsons sjukdom: Dagtrötthet/EDS (excessive daytime somnolens), sömnsvårigheter, restless legs (RLS) och periodic limb movement, samt RBD (REM-sleep behaviour disorder).

Dagtrötthet/EDS kan behandlas med Modafinil (som också används vid narkolepsi). Denna medicin har visats ha positiv effekt på subjektiv trötthetskänsla under dagen. Insomningssvårigheter och fragmenterad sömn kan behandlas med Mirtazapin 15-45 mg. Restless legs (RLS) och periodic limb movement kan förekomma sekundärt vid Parkinsons sjukdom och är då relaterat till en ”off”-period med dopaminbrist kväll/nattetid. Långverkande dopaminpreparat eller dopaminagonister kan förbättra dessa symptom. RBD (REM-sleep behaviour disorder) är en typ av parasomni och kan karaktäriseras utav svåra mardrömmar ibland med våldsamt utåtagerande. Detta kan behandlas med atypiska neuroleptika, till exempel Klonazepam. Andra sedativa, till exempel Oxazepam kan också provas.

Smärta och smärtproblematik

Smärta är vanligt vid Parkinsons sjukdom och kan delvis bero på ökade spänningar som led i underrörlighet och eventuell dystoni. Smärtbehandling vid Parkinsons sjukdom förutsätter således optimal dopaminerg behandling. Fysisk aktivitet och fysioterapi kan också vara gynnsamt. Vid farmakologisk behandling av smärta vid Parksinsons sjukdom kan Gabapentin eller annat antidepressivt preparat användas. Likaledes kan övriga typer av analgetika ibland vara tillämpliga.

Övrig icke-farmakologisk behandling av Parkinsons sjukdom

Fysisk aktivitet

Ett flertal randomiserade studier har visat att fysisk aktivitet medför en liten men signifikant förbättring av symptomen vid Parkinsons sjukdom. Olika träningstyper som undersökts är bland annat fysioterapi med balansträning, aerob konditionsträning och styrketräning, vanligen inom ramen för ett multisiciplinärt omhändertagande. Detta har visats bland annat leda till ökad gånghastighet, minskad bradykinesi och minskad fallbenägenhet.

Practice Parameter, Suchowersky et al Neurology 2006 (PMID: 16606908).

Svälj- och talträning

Inte sällan upplever patienter med Parkinsons sjukdom besvärlig symptom relaterade till tal och svalgfunktion. Exempelvis förkommer ofta ofrivillig hypofoni (låg röstvolym), svårigheter att artikulera, nasal eller monoton röst. Detta kan vara bekymmersamt inte minst i sociala sammanhang. Logopedbedömning med systematiskt träningsprogram kan därför möjligen vara av värde. Ett flertal studier har visat signifikant förbättring med talträning, men evidensen är överlag inte särskilt stark.

Herd et al, Cochrane 2012 (PMID: 22895930)

Kostrådgivning

Olika växter, näringsämnen och vitaminer har föreslagits ha effekt vid Parkinsons sjukdom. Exempel på dessa är Favabönor, Kliböna (Mucuna Pruriens), Vitamin E och C samt folsyra. För samtliga dessa sakas det dock evidens.

Däremot kan dietistkontakt vara av stort värde av andra skäl. Patienter med Parkinsons sjukdom löper risk för viktnedgång och undernäring. Inte sällan besväras patienter av bland annat aptitlöshet och sväljningssvårighet. Dessutom kan proteinrik kost interagera med upptaget av Levodopa. Här kan en dietist vara behjälplig. Även vid obstipation, som är vanligt vid Parkinsons sjukdom, kan kostrådgivning vara av värde.

Övrigt

I det multidisciplinära omhändertagandet av patienter med Parkinsons sjukdom ingår, förutom läkare och sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapetu, kurator, uroterapeut, tandläkare/tandhygienist, arbetsterapeut, neuropsykolog,.

Sammanfattning: Farmakologisk behandling av motoriska symptom vid Parkinsons sjukdom:

  • Levodopa (Madopark, Levocar, Sinemet): Är prekursor till dopamin som kan tas upp i centrala nervsystemet och omvandlas till dopamin. Ges i kombination med dekarboxylashämmare som hämmar perifer nedbrytning av Levodopa. Levodopa utgör hörnstenen i den farmakologiska behandlingen.
  • Dopaminagonist (Apomorfin, Sifrol, Requip): Ger direkt stimulering av dopaminreceptorn. Har något sämre effekt än Levodopa men samtidigt också en något mer gynnsam biverkningsprofil. Kan ges som monoterapi till exempel till yngre patienter i tidigt sjukdomsstadium, eller i kombination med Levodopa till patienter som upplever försämring och/eller fluktuationer.
  • MAO-B-hämmare (Azilect, Selegilin): Hämmar nedbrytning av dopamin. Kan ges som monoterapi till yngre patienter med lindriga symptom, eller i kombination med Levodopa till patienter som upplever försämring och/eller fluktuationer.
  • COMT-hämmare (Comtess, Stalevo: Kombination med Levopa): Hämmar nedbrytning av Levodopa och förlänger därmed effekten av Levodopas dosduration. COMT-hämmare används som tilläggspreparat för jämnare dopaminerg stimulering hos patienter som upplever försämring och eller fluktuationer.
  • NMDA-hämmare (Amantadin): Licenspreparat där verkningsmekanismen är inte helt klarlagd. Kan ges för att minska dyskinesier associerade med Levodopa.
  • Antikolinergika (Akineton, Pargitan): Har effekt framförallt på tremor. Har mindre effekt på övriga symptom. Ges numera sällan på grund utav mycket ogynnsam biverkningsprofil med bland annat risk för konfusion och kognitiv svikt.

Källor och vidare läsning

Parkinson’s disase, Clarke BMJ 2007, PMID: 17762036

Accuracy of clinical diagnosis of Parkinson’s disease, Rizzo et al, Neurology 2016, PMID: 26764028