TIA: Transitorisk ischemisk attack

Transitorisk ischemisk attack (TIA) 

TIA är en vanlig och farlig akut cerebrovaskulär händelse som ofta föregår stroke. Det är mycket viktigt att ställa rätt diagnos och ge rätt behandling så tidigt som möjligt eftersom att man med skyndsam och korrekt handläggning kan förebygga död och bestående handikapp. Texten nedan beskriver viktiga allmänna aspekter om TIA och av TIA diagnostik. I efterföljande kapitel återfinns fördjupande information om utredning vid stroke och TIA, samt sekundärpreventiva åtgärder i kapitlet om behandling av stroke och TIA.

Materialet är i linje med europeiska riktlinjer (EAN), amerikanska (AHA/ASA) och svenska nationella riktlinjer (socialstyrelsen). 

 

TIA definition, Hur definieras TIA?

Att skilja mellan TIA och ischemisk stroke är principiellt av underordnad betydelse eftersom patogenes, utredning och sekundärpreventiv behandling, i mångt och mycket, är den samma. Att betrakta TIA på annat sätt än en allvarlig cerebrovaskulär händelse går emot all forskning och vetenskap, och vissa menar att TIA kanske inte borde särskiljas från stroke då man riskerar att underminera tillståndet allvarlighetsgrad. Den traditionella definitionen av TIA, som fortfarande används i Sverige, är:

Akut insjuknande med fokala neurologiska symtom från karotis- eller vertebro-basilarisområdet med duration <24timmar.

Det är dock viktigt att poängtera att denna definition togs fram i mitten på 1960-talet baserat på ett godtyckligt tidsfönster på 24 timmar. Det fanns på den tiden inget vetenskapligt underlag för detta, utan man antog att om symptomen gått över inom ett dygn var det osannolikt att någon hjärnskada har inträffat. Idag vet vi dock bättre. Faktum är att bland personer som drabbats av TIA ses infarkttecken på MR hos 30-50 %.

En ny definition av TIA har därför föreslagits av  Denna definition togs fram av amerikanska strokeförbundet (ASA) tillsammans med amerikanska hjärtförbundet (AHA), med stöd av amerikanska neurologförbundet (AAN), REF: Easton et al, Stroke 2009

Övergående episod av neurologisk dysfunktion orsakad av fokal ischemi i hjärna, ryggmärg eller retina, utan tecken till infarkt.

 

Hur stor är risken för stroke efter en TIA?

Insjuknande i TIA signalerar ofta en hög risk för efterföljande stroke närmaste tiden. Den exakta risken för stroke efter TIA varierar en del i olika studier och kan möjligen även ha minskat senaste åren. Studier som har gjorts hittills uppskattar att risken för stroke efter TIA kan vara så hög som 10 % de första två dagarna, 13 % de första 30 dagarna och 17 % de första 90 dagarna. (REF: Wu et al, JAMA Internal Medicine 2007).

TIA bör alltså handläggas som ett akut tillstånd och EXPRESS-studien visade att tidig utredning och behandling efter TIA kan minska risken för efterföljande stroke med 80 %! (REF: Rothwell et al, The Lancet 2007.)

Särskilt hög risk för stroke efter TIA ses hos patienter med följande:

  • Instabil ateroskleros, t.ex. karotisstenos (det är därför viktigt att patienten inte lämnar sjukhuset förrän hjärnans blodkärl visualiserats med ultraljud eller CT-angio).
  • Radiologiska tecken till infarkt på CT eller MR.
  • Hopade TIA-episoder, som vid lakunärt varningssyndrom.
  • Höga poäng på ABCD-score.

 

Symptom och utredning vid TIA

Typiska symptom på TIA är plötsliga neurologiska bortfall så som, svaghet, känselstörning, synnedsättning, tal eller språkstörning (afasi eller dysartri), eller koordinationsrubbning (ataxi) mm. I många fall varar symptomen mindre än en timme (ofta mindre än 30 minuter). Symptomen vid TIA beror givetvis på vilket område i nervsystemet som drabbas.

Generellt sett bör symptomen vid TIA kliniskt och anatomiskt motsvara ett särskilt kärlterritorium (se tabellen nedan).

Drabbat område

Kärlterritorium              

Symptom

Associerade symptom

Cortex i storhjärna

Karotisterritoriet eller Vertebrobasilaristeritoriet (Arteria cerebri posterior)

Hemisyndrom: kontralateral hemipares och eller känselnedsättning

Afasi, hemianopsi, neglekt

Hjärnstam

Vertebrobasilaristerritoriet

”Korsat” hemisyndrom: kontralateral arm + ben, ipsilateral
(belägen på samma sida) ansikte

Yrsel, diplopi, dysartri, dysfagi

Cerebellum

Vertebrobasilaristerritoriet

Ataxi: Bålataxi, gångataxi eller ipsilateral extremitetsataxi

Yrsel, nystagmus, dysartri

Ryggmärg

Arteria spinalis anterior eller AA. Spinales posterior

Parapares eller tetrapares (beroende på skadans lokalisation) med sensorisk nivå nedanför skadenivån.

Blås-och tarmrubbning (Ev andningssvikt om hög cervikal skada).

Näthinna

Karotisterritoriet: arteria oftalmica

Monokulär synnedsättning (nedsatt syn enbart på det drabbade ögat)

TIA och stroke som orsakas av småkärlssjuka (s.k. lakunär mekanism) beror på ischemi den vita substansen. Detta kan förekomma i både storhjärna och hjärnstam och kännetecknas av motoriska eller sensoriska bortfall ofta utan kortikala symptom (dvs. avsaknad av afasi, hemianopsi, neglekt, apraxi etc.).

 

Misstanke om TIA: vad är viktigt vid anamnestagande?

Följande information är viktig att inhämta vid misstanke om TIA:

  1. Symptomens karaktär och lokalisation
  2. Debut: TIA debuterar i typfallet plötsligt med maximal symptomintensitet redan från början
  3. Duration och förlopp: Vid TIA kan symptomen fluktuera något, men detta är inte det typiska. Vanligen är symptomen stationära.
  4. Eventuell spridning av symptom: Spridning av symptom är vanligt vid epilepsi och migrän (d.v.s. att de börjar i ett område och sedan ”vandrar” åt ett visst håll), men är inte typiskt för TIA.
  5. Associerade symptom: Exempelvis hjärtklappningar, huvudvärk, bröstsmärta, feber eller svimningskänsla.
  6. Utlösande faktorer: Detta är framförallt viktigt för att värdera differentialdiagnoser så som ortostatism/pre-syncope, BPPV eller epilepsi (uteblivet intag av läkemedel) .   
  7. Kardiovaskulära riskfaktorer: Så som rökning, hypertoni, hereditet etc.

 

Fallgropar vid TIA-diagnostik

En TIA signalerar hög risk för stroke med risk för död eller bestående handikapp. Det är därför viktigt att korrekt diagnosticera TIA. En del av svårigheten är dock att en TIA i många fall, per definition, innebär att patienten inte längre har symptom. Man är således tvungen att ställa diagnos helt baserat på anamnes och riskfaktorer.

TIA-diagnostik är inte enkelt!

Flera studier har visat att den diagnostiska samstämmigheten (s.k. agreement) mellan läkare är låg vid TIA. Med andra ord, när olika doktorer får bedöma samma patient varierar deras bedömning ganska mycket. Detta innebär att diagnosen grundas i stor utsträckning på en subjektiv värdering av symptomen och det verkar även gälla för stroke-specialiserade neurologer (REF: Castle et al, Stroke 2010)

Det gäller alltså att ha mycket på fötterna innan man avfärdar diagnosen TIA. En noggrann värdering av riskfaktorer, kärlröntgen, MR-hjärna kan tillföra värdefull objektiva data. En TIA-utredning kan göras vid osäkerhet, även om misstanken egentligen är låg.

Allt som är övergående är inte TIA

TIA-mimics

Sjukdomar som ger symptom som kan lika de vid TIA men i själva verket beror på något annat kallas för TIA-mimics.  Man uppskattar att uppemot 1 av fem patienter får diagnosen TIA i själva verket har en TIA-mimic.

Differentialdiagnoser till TIA som kan ge övergående symptom:

  • Migrän: Aura vid migrän kan orsaka synbortfall, afasi, nedsatt känsel och ibland även svaghet. Diagnostiken kan bli synnerligen svår om aura uppstår utan efterföljande huvudvärk. I de flesta fall uppstår migränaura inte lika plötsligt som vid TIA. Symptomen tenderar även att ”vandra” längs kroppsdelar och uppkomma stegvis.
  • Epilepsi: Fokala (partiella) epileptiska anfall kan till exempel orsaka afasi eller svaghet som ibland kan misstolkas som stroke eller TIA. Viktigast för att särskilja tillstånden är att efterforska föregående anfall.
  • Hypoglykemi: Det är välkänt att hypoglykemi kan orsaka TIA- och strokeliknande symptom så som svaghet, afasi och till och med hemipares, och är ett tillstånd som inte får missas.
  • Subduralhematom och små konvexitetsblödningar: TIA-liknande symptom förekommer vid dessa tillstånd, varför det är viktigt att alltid utföra akut CT vid misstanke om TIA.
  • Ögonsjukdomar: Olika ögon sjukdomar så som näthinneavlossning är ffa differentialdiagnoser till amaurosis fugax. Patienter med misstänkt amaurosis fugax bör alltid alltid ses av ögonläkare.
  • Syncope: Medvetandeförlust är ovanligt vid TIA (se nedan) och bör i första hand leda tankarna till andra diagnoser.
  • Funktionellt- eller ångestrelaterat tillstånd: Detta är sannolikt en mycket vanlig differentialdiagnos till TIA. Icke desto mindre kan det vara svårt att särskilja funktionella och ångestrelaterade tillstånd från TIA då det b.la förutsätter stor kunskap om neuroanatomi och topisk diagnostik.
  • Tillfällig försämring i kronisk sjukdom: Det är inte ovanligt att patienter med kroniska neurologiska sjukdomar så som polyneuropati eller Parkinsons sjukdom drabbas av tillfällig försämring i form av svaghet eller stelhet mm på ett sätt som kan förväxlas med TIA. Här är det särskilt viktigt att efterforska debut, duration och förlopp.

Symptom som orsakas av TIA-mimics tenderar att debutera mer gradvis, och vara icke-fokala.

SYMPTOM

Risk för TIA-mimic (Odds ratio)

Amnesi

9.17

Huvudvärk

3.71

Dimsyn

2.48

Unilateral pares

0.35

Övergående monokulär blindhet

0.15

Diplopi (dubbelseende)

0.14

Notera att ett odds ratio > 1 innebär ökad risk för TIA-mimic, medan en Odds ratio < 1 innebär minskad risk för TIA-mimic (d.v.s. ökad risk för faktisk TIA). Tabelldata hämtad från Amort et al, Cerebrovascular diseases, 2011.

Finns det för ovanliga eller atypiska TIA-former?

TIA-kameleonter

En TIA som verkar vara något annat kallas för TIA-kameleont (d.v.s. en maskerad TIA där symptomen är ovanliga och atypiska på ett sätt som gör att man istället misstänker någon annan sjukdom). Exempel på TIA-kameleonter är:

Limb-shaking TIA:

Ofrivilliga rytmiska ryckningar i ena kroppshalvan kan förekomma vid cerebral ischemi, och har bland annat beskrivits vid hemodynamisk stroke och TIA – dvs hypoperfusion i ena hemisfären, exempelvis pga. uttalad karotisstenos. Detta kan lätt misstolkas som fokalt epileptiskt anfall.

TIA som orsakar medvetandeförlust:

Medvetslöshet är inte typiskt för TIA, men kan i ovanliga fall orsakas av övergående ischemi i hjärnstam eller bilateralt i thalamus.

Ofrivilliga ryckningar, böjmönster och sträckkramper:

Övergående ischemi i hjärnstammen kan orsaka ryckningar i extremiteter och/eller karaktäristiskt böjmönster, respektive sträckkramper. Den exakta mekanismen till detta är inte känd, men om symptomen orsakas av TIA kan de lätt vara vilseledande och misstolkas som epilepsi eller annan oklar medvetandeförlust.

Lakunärt varningssyndrom (Capsular warning syndrome):

Ett lakunärt varningssyndrom kan beskrivas som hopade TIA-episoder (uppemot ca 10) inom loppet av 1-3 dygn. Risken för stroke, av typen lakunär infarkt, är mycket hög. Den exakta mekanismen är inte känd, men man tror att det rör sig om en hotande ocklusion av ett enstaka penetrerande kärl i den djupa vita substansen. Trots överhängande risk för bestående handikapp kan lakunära varningssyndrom ibland feltolkas och symptomen misstas för till exempel ångest eller funktionella symptom. 

Yrsel:

National Institute of Health (NIH) har tidigare ansett att isolerad yrsel, dvs yrsel utan andra neurologiska symptom inte bör betraktas som stroke eller TIA. Detta gavs ut i en konsensusrapport 1975, och uppfattningen kvarstår fortvarande i viss utsträckning. Övergående yrsel kan således misstolkas som hypotension, ortostatism eller annan perifer orsak. Detta trots att flera studier påvisat stroke och misstänkt TIA hos personer med yrsel utan andra neurologiska symptom.

 

Vad orsakar TIA? TIA Patogenes

Liksom vid stroke orsakas TIA av nedsatt blodflöde i ett område i centrala nervsystemet. Vid TIA är dock symptomen övergående. Orsaken till att symptomen går över kan bero på olika saker så som spontan upplösning av en emboli, spontan passage av en emboli distalt till ett mindre kärl eller att kollateral cirkulation lyckas kompensera.

Det finns flera hundra olika sjukdomar och tillstånd som kan orsaka stroke och TIA. Flertalet av dessa är dock ovanliga och majoriteten av alla stroke och TIA orsakas av ett fåtal mycket vanliga sjukdomar som faller inom nedanstående grupp 1-3:

  1. Storkärlssjuka (15-20 %): T.ex. Ateroskleros i halskärlen/Karotisstenos.
  2. Småkärlssjuka (ca 25 %): Orsakas av förträngning av hjärnans djupa (penetrerande) blodkärl som kan leda till lakunär infarkt, eller så kallad lakunärt syndrom
  3. Kardio-embolisk (ca 25 %): Embolier från hjärtat, orsakat t.ex. av förmaksflimmer, endokardit eller annan hjärtsjukdom.
  4. Kryptogen (25-30 %): När man trots omfattande utredning inte finner någon bakomliggande orsak.
  5. Andra kända orsaker (ca 5 %): Inom denna grupp återfinner man flera ovanliga sjukdomar, som ofta är vanligare hos yngre. Exempel på dessa är vaskulit, genetiska och hematologiska sjukdomar, dissektion, iatrogen stroke mm.

 

Bör TIA-patienter läggas in eller utredas polikliniskt?

En person som drabbas av en misstänkt TIA bör omgående bedömas på en akutmottagning. Det är av största vikt att en grundläggande klinisk undersökning genomförs och att CT eller MR samt visualisering av kärlen (Doppler eller CT-angio) görs så fort som möjligt.

Men vart skall patienten ta vägen sen? Inläggning på avdelning eller utskrivning till hemmet med planerad uppföljning? Svaret på denna fråga är inte helt självklar, och huruvida patienter med TIA läggs in på sjukhus eller inte varierar utifrån lokala rutiner.

Numera har man på flera håll börjat använda sig av särskilda TIA-kliniker som möjliggör en skyndsam och strukturerad utredning och behandling. Exempelvis kan en patient med TIA först genomgå initial utredning på akuten med CT-hjärna och CT-angio, bli insatt på trombocythämmande läkemedel och därefter genomgå den kompletterande utredningen inom en till ett par dygn via en TIA-klinik.

De som argumenterar för poliklinisk handläggning av TIA menar att det är mer kostnadseffektivt, och att endast ”högriskpatienter” är i behov av inläggning. Övriga patienter med TIA har så pass låg risk att insjukna i stroke att de inte är i behov av inneliggande vård. Dessa patienter kan alltså istället handläggas polikliniskt så länge det sker skyndsamt (REF: Amarenco, Stroke 2012.)

Här kan man dock invända att det i dagsläget är svårt att riskstratifiera TIA – dvs. prediktionsmodeller så som ABCD2-score och liknande verktyg är inte tillräckligt bra för att med säkerhet kunna avgöra vilka patienter som löper hög risk att återinsjukna med stroke. Dessutom innebär inneliggande vård flera andra fördelar:

  1. Mer noggrann observation, med beredskap för trombolys/trombektomi vid eventuell stroke.
  2. Större möjlighet att snabbt få till en komplett utredning.
  3. Bättre flimmerdiagnostik med hjälp av telemetri.
  4. Kan leda till kortare tid karotiskirurgi.

(REF: Donnan et al & Lindley et al, Stroke 2006, REF: Mijalski et al, The Neurohospitalist 2015)

I Sverige är Socialstyrelsen i sina nationella riktlinjer tämligen tydlig med att patienter med TIA bör erbjudas inneliggande vård på strokeavdelning. Man skriver följande:

”Åtgärden leder till minskad risk för stroke inom 90 dagar, jämfört med omhändertagande inom öppen vård. Det vetenskapliga underlaget för åtgärden är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande.

Kommentar: Åtgärden rör patienter med akut TIA och insjuknande under den senaste veckan.”

Gällande uppföljning på specialiserad TIA-klinik med snabb poliklinisk uppföljning anger Socialstyrelsen att det, i undantagsfall, kan erbjudas. Man skriver följande:

Åtgärden innebär sämre förutsättningar för långtidsregistrering av hjärtrytm och sämre förutsättningar till akutbehandling vid strokeinsjuknande, jämfört med omhändertagande på strokeenhet. Åtgärden är heller inte tillgänglig dygnet runt. Det saknas klinisk erfarenhet av åtgärden i Sverige.”

 

Källor och vidare läsning

Amerikanska riktlinjer från AHA/ASA, 2018

Europeiska riktlinjer från ESO

Socialstyrelsens nationella riktlinjer om stroke, 2018

Transient ischaemic attacks: mimics and chameleons, Nadarajan et al, Practical Neurology 2014