Undersökning av kranialnerver

Undersökning av kranialnerver

Neurologisk undersökning av kranialnerver

Det finns tolv par kranialnerver som, i huvudsak, innerverar huvud- och halsområdet. Kranialnerverna I och II (dvs N olfactorius och N opticus) sägs ibland tillhöra det centrala nervsystemet och övriga det perifera. Med undantag för första kranialnerven (N olfactorius), har samtliga kranialnerver antingen banor eller kärnor som går genom hjärnstammen. Undersökning av kranialnervsfunktion är därför särskilt viktig vid misstanke om sjukdom i bakre skallgrop. Sjukdomar i bakre skallgrop som drabbar exempelvis hjärnstam eller cerebellum kan ge symptom i form av yrsel, ataxi, diplopi eller dysartri mm. I sådana situationer bör kranialnervsstatus göras extra omsorgsfullt. 

kranialnerver undersökning
Kranialnerverna och deras utträde ur hjärna och hjärnstam. Adapterad illustration. Originalverk av Patrick J. Lynch och Carl Jaffe, Yale Medical School

Nervus olfactorius (I)

Luktnerven kan vara drabbad vid många neurologiska sjukdomar så som traumatiska hjärnskador, demens, Parkinsons sjukdom och frontala tumörer. Men nedsatt luktsinne (anosmi) är tämligen ospecifikt varför undersökningen ofta underlåtes.

Om man vill göra en bedside-undersökning av luktsinnet kan man använda sig av tvål eller kaffebönor, som ju oftast finns tillgängligt – men detta nämns mest som kuriosa.

Nervus opticus (II)

I rutinnervstatus undersöks synnerven enbart med hjälp av Donders konfrontation. Detta testar dock bara en del av synen, nämligen det perifera synfältet. När vi aktivt betraktar något använder vi dock macula (gula fläcken) som ju är en mycket liten, men viktig del av näthinnan. Genom att bara undersöka en patient med Donders testas alltså inte den viktigaste funktionen, nämligen synskärpan.  

Dimsyn, eller nedsatt synskärpa är vanliga klagomål och undersökning av själva synskärpan har ofta stor betydelse, inte minst vid misstanke om optikusneurit. Bedömning av n. Opticus görs genom mätning av synskärpa med syntavla (s.k. Snellen-tavla). Ofta finns dock inte tillgång till detta i samband med akuta bedömningar. Försök till objektivering av synskärpan kan då grovt göras genom att låta patienten läsa olika stycken och rubriker ur exempelvis en tidskrift. Det finns också anpassade syntavlor som går att ladda ner som applikation till mobiltelefon eller läsplatta. 

Att undersöka synfältet är också en viktig del, och bedside testas detta med hjälp av konfrontation enligt Donders. Dubbelkonfontrontation innebär att båda ögonen undersöks samtidigt, medan man vid enkelkonfrontation undersöker ett öga i taget. Enkelt uttryckt, kan man säga att dubbelkonfrontation testar för skador på synbanorna bakom chiasma och enkelkonfrontation testar för skador framför chiasma.

Det som är viktigt att känna till är att konfrontation enligt Donders är en mycket grov undersökning som kan vara normal trots betydande inskränkning av synfältet. Testning bör alltså genomföras med en försiktig rörelse av undersökarens pekfinger (flektera pekfinger lätt med liten rörelse) alternativ fingerräkning, samtidigt som undersökaren använder sitt eget synfält som referens. 

Bedömning av synnerven innefattar även undersökning av papillen. Detta kan göras bedside genom s.k. direkt oftalmoskopi. För ytterligare information om detta hänvisas till mer fördjupad litteratur.

Nervus Oculomotorius (III), Nervus Trochlearis (IV) och Nervus Abducens (VI)

Lite förenklat kan man säga att kranialnerverna III, IV och VI innerverar ögonmuskler, ögonlock och pupill. Dessa undersöks därför genom att testa ögonmotilitet i det klassiska H-mönstret, samt genom att inspektera ögonlock och pupill. En ögonmuskelpares kan orsaka diplopi där man som undersökare ibland kan notera skelning. Man bör vid undersökningen därför fråga pat om dubbelseende samt hela tiden notera om ögonaxlarna är konjugerade eller dyskonjugerade. 

Oculomotoriuspares
Undersökning av ögonmotilitet. Illustrationen är eget verk.

Vid undersökning av ögonrörelser är det bra att känna till vilka ögonmuskler som innerveras av vilka kranialnerver. Anatomin kan dock vara knepig att komma ihåg, men underlättas av minnesramsan: LR6SO4 

  • LR6 = Lateral Rectus muscle, innerveras av kranialnerv VI (N. Abducens).
  • SO4 = Superior Oblique muscle, innerveras av kranialnerv IV (N. Trochlearis).
  • Alla andra ögonmuskler innerveras av kranialnerv III 3 (N. Oculomotorius).
Oculomotoriuspares

Nervus oculomotorius försörjer även pupillen med parasympatiska fibrer och svarar således för konstriktion (mios). Oculomotoriusnerven försörjer även muskeln levator palpebrae i ögonlocket. Total bortfall av funktion i N. III (Oculomotriuspares) medför således ptos (hängande ögonlock), mydriasis (vidgad pupill) samt en felställning av ögat utåt och nedåt (”Down and out”). Kliniken kan dock variera utifrån genes och även andra felställningar kan förekomma. De parasympatiska nervfibrerna löper mest perifert längs nerven. Av denna anledning ses ofta mydriasis vid intrakraniella expansiviteter med (uncusherniering) tryck på oculomotoriusnerven. Vid mikroangiopati som genes till oculomotoriuspares saknas ofta pupillpåverkan då, blodförsörjningen, via vasa nervorum, mest brukar vara påverkad centralt där de motoriska nervfibrerna löper. Man brukar därför tala om två olika typer av oculomotoriuspares: 1) pupillsparande och 2) icke-pupillsparande. 

Trochlearispares och Abducenspares

Trochlearispares och abducenspares kan orsakas av flera olika sjukdomar och resultera i skelning och dubbelseende. Vid abducenspares har patienten ofta dubbelseende i horisontalled och vid trochlearispares i vertikalled. 

Anisokori

Anisokori (olikstora pupiller) indikerar ibland allvarlig sjukdom i hjärna eller hjärnstam. Det förekommer även normalt hos en del friska, men bör som regel utredas skyndsamt vid fall där det är nytillkommet. Om man bortser från rena ögonsjukdomar, exempelvis iriter, kan man säga att anisokori beror på en av två orsaker: 1) defekt sympatikus alternativt 2) defekt parasympatikus. Parasympatiska fibrer från oculomotorius gör att pupillen kan kontraheras medan fibrer från den sympatiska kedjan gör att pupillen kan vidgas. Vid påverkan på oculomotorius, så som inklämning eller aneurysm, sker därför mydriasis på den drabbade sidan. Vid påverkan på sympatiska banor, t.ex vid hjärnstamsinfark eller carotisdissektion, sker mios. Ibland förekommer anisokori isolerat dvs utan ptos, skelning eller andra bortfall, vilket gör det svårt att avgöra vilket öga som är drabbat. Patienten bör då undersökas i ljust och mörkt rum. Man kan då nämligen se att det ena pupillen har svårt att, antingen dra ihop sig eller vidga sig.  Se även lathund för flödesschema.

Ptos

Ptos, eller hängande ögonlock, kan som nämnt ovan orsakas av oculomotoriuspares. Eftersom de övre ögonlocken även innerveras av sympatiska nervfibrer kan en påverkan på dessa också orsaka ptos. Ett klassiskt exempel är en carotisdissektion eller tumör som skadar den sympatiska nervkedjan och ger upphov till Horner syndrom. Den typiska beskrivningen av Horners syndrom är att patienten har ensidig ptos, mios (liten pupill), anhidros (upphävd svettförmåga) och enoftalmos (ögat ser insjunket ut). 

Ptos kan även orsakas av andra neurologiska sjukdomar, och är relativt vanligt vid myastenia gravis. Andra icke-neurologiska orsaker till ptos kan vara lokala vävnadsbetingade, så som trauma eller åldersrelaterad ptos (ofta bilateral). Nytillkommen ptos måste alltid utredas. I synnerhet om den är ensidig. 

Nystagmus

Nystagmus innebär att ett eller båda ögon slår åt ett visst håll. Oftast slår ögonen åt ett håll med en snabb fas, och motsatt håll med en långsam fas. Det håll som ögonen slår åt med den snabba fasen avgör nystagmusens riktning. Riktningen för nystagmus är av diagnostisk betydelse (se nedan). Nystagmus orsakas av en obalans i det vestibulocerebellära systemet som kan bero på många olika sjukdomar i olika delar av nervsystemet. Nedan listas några exempel på sjukdomar och tillstånd som kan orsaka nystagmus, där det framgår att bedömning av ev nystagmus är särskilt viktigt vid yrsel:

  • BPPV (godartad lägesyrsel)
  • Vestibularisneurit
  • Skador i hjärnstam eller cerebellum (t.ex infarkt, tumör, blödning eller MS-plack)
  • Intoxikationer

Nystagmus är ofta bilateral, men kan också förekomma i bara ena ögat. Nystagmus kan vara kongenital, förekomma fysiologiskt eller till följd av sjukdom. Exempel på fysiologisk nystagmus är ändlägesnystagmus, optokinetisk nystagmus (järnvägsnystagmus) och viljemässig nystagmus (som kan medvetet framkallas av vissa). Patologisk nystagmus förekommer ofta pga sjukdomar i inneröra, balansnerv eller hjärnstam och cerebellum. Vid perifer yrsel (så som kristallsjuka och vestibularisneurit) är nystagmus ofta horisontell eller torsionell. Det är vanligare att en vertikalslående nystagmus (uppåt- och eller nedåtslående) indikerar central skada. 

 

Nervus Trigeminus (V)

Nervus Trigeminus har tre delar (V1, V2 och V3): N oftalmicus, N Maxillaris och N Mandibularis. Dessa står för sensorisk innervering av båda ansiktshalvor samt cornea, conjunktiva och meningeer. N Mandibularis (V3) förser tuggmuskulaturen med motorisk innervation. Undersökning av de sensoriska banorna i trigeminus, utifrån samtliga modaliteter, görs rutinmässigt i områden för N Trigeminus tre grenar.

Cornealreflexen kan testas genom att man med lätt fuktad papper- eller bomullstuss försiktigt vidrör cornea. I normalfallet skall detta då utlösa ipsilateral blinkning. Normal cornealreflex talar för fungerande N. Oftalmicus, V1(sensorisk afferens) fungerande N Facialis, VII (motorisk efferens) samt intakta kranialnervskärnor i hjärnstammen. Det är således ett bra test vid medvetslöshet och misstanke om patologi i pons. Motoriska funktioner i N Trigeminus (N Mandibularis) undersöks genom inspektion och palpation av tuggmuskler. Vid behov kan även masseterreflexen testas med hjälp reflexhammare.

 

Nervus Facialis (VII)

Nervus Facialis innerverar ansiktsmuskulatur och vid bortfall av funktion uppkommer ansiktsförlamning: facialispares. Facialisnerven undersöks först genom inspektion av ansiktssymmetri. Man bör ha särskild fokus på nasolabialfårorna: vid lindrig facialispares  kan en ensidig utslätning av nasolabialfåran vara det enda tecknet. Man bör också betrakta symmetri vad gäller mungipor samt ögonlock och pannrynkor. Vid osäkerhet kring eventuell nytillkommen facialispares kan man ibland be om att få inspektera körkort eller gammal fotografi.

En fullständig undersökning av facialisnerven innefattar att man ber patienten att rynka pannan, d.v.s. höja ögonbrynen, sluta ögonen, blåsa upp kinderna, le samt puta med läpparna. Ovanstående moment kan även genomföras med motstånd från undersökaren.

Central facialispares

Pares enbart i nedre ansiktshalvan talar central genes. Pannan och ögonlock brukar alltså inte vara påverkade. Central facialispares kan orsakas av sjukdomar som påverkar frontallobskortex (exempelvis stroke, tumörer eller MS-plack). 

Perifer facialispares

Vid perifer facialispares är patienten svag i både övre och nedre ansiktshalvan, inklusive ögonlock och panna. Vid perifer facialispares har patienten ofta svårt att sluta ögat, alternativt att blinkning sker mer långsamt på den drabbade sidan.

Perifer facialispares förekommer idiopatiskt och benämns då, per definition, som Bells pares. Perifer facialispares förekommer också till följd av traumatiska eller kompressiva skador på nerven (t.ex parotistumör), herpesvirus och neuropatier mm. Man bör också känna till att en central skada i hjärnstammen som drabbar facialiskärnan kommer att ge en bild som vid perifer facialispares. 

Central facialispares, perifer facialispares
Illustrationen visar att muskler i övre ansikte är dubbelinnerverade, dvs försörjs av bägge hjärnhalvor. Detta är orsaken till att en central facialispares bara påverkar nedre delen av ansiktet. Originalverk av Patrick J. Lynch medicinsk illustratör.

 

Nervus Vestibulocochlearis (VIII)

Bedside undersökning av hörsel med hjälp av fingergnidning ingår i rutinnervstatus men är mycket grov undersökning med begränsat värde och underlåtes därför ofta i klinisk vardag. Vid misstanke om hörselnedsättning är det bästa att genomföra formell testning med audiometri. 

Dolls-eye-test, som också kallas för vestibulo-okulär reflex (VOR) eller okulocefal relfex, är ett användbart test vid medvetanderubbningar. Undersökningen kan ge information om eventuell påverkan på hjärnstam. Med Dolls-eye-test undersöks afferent funktion i N Vestibulocochlearis och efferent funktion via ögonrörelser i N Abducens och N Oculomotorius. Med andra ord testas båda pons och mesencefalon på samma gång.

Ögonaxlarnas position måste normalt kunna anpassas till huvudvridning. En person som är medvetslös kan inte fixera blicken, och om hjärnstammen fungerar normalt stannar ögonen kvar i mittlinje när huvudet vrids åt ett håll av undersökare. Om en person dock är medvetslös pga skada i hjärnstam (t.ex pga blödning, infarkt eller tumör mm.) som påverkar banorna för N vestibulocpchlearis eller N Abducens eller N Oculomotorius kommer ögonen inte att stanna i mittlinjen när huvudet vrids utan istället följa med.  

Dolls eye test
Illustrationen avser ett fall med medvetandesänkt person där det övre scenariot talar för bevarad hjärnstamsfunktion och den nedre för sjukdom som påverkar  hjärnstam. Illustrationen är eget verk. 

 

Nervus Glossopharyngeus (IX) och Nervus Vagus (X)

Bedömning av kranialnerv nio och tio sker genom inspektion av mun och svalg. N Glossopharyngeus försörjer mindre delar av svalget med motoriska fibrer samt ger sensoriska fibrer till bakre delen av tungan. N. Vagus å andra sidan är en långsträckt nerv som har betydligt fler motoriska, sensoriska och parasympatiska fibrer i större delar av kroppen (Namnet ”Vagus” delar etymologi med ordet vagabond pga dess långsträckta utbredning -Med andra ord, den vandrande nerven). Isolerade lesioner som drabbar n. XI är ovanliga varför kranialnerverna vanligen undersöks tillsammans. Man inspekterar då svalget, ofta med hjälp av tungspatel. Viktigt är då att bedöma eventuell asymmetri gällande uvula eller gombågar. Man kan även undersöka svalgreflexen, och även då bedöma symmetri, genom att stimulera tonsill eller orofarynx med tungspatel eller bomullspinne. Då testas både sensorik (afferenta banor via n. XI) och motorik (efferenta banor via n. X) i medulla oblongata. Hos medvetslösa patienter som är intuberade kan svalgreflexen undersökas genom att man lätt ruckar på trakealtuben och observerar eventuell reaktion från patienten. Vid skador som drabbar vagusnerven kan även heshet, hypofoni och stridor förekomma.

 

Nervus Accessorius (XI)

Funktion i n. XI testas genom huvudvridning varvid kraft i sternocleidomastoideus bedöms. N. Accessorius innerverar även trapeziusmusklerna varför man även bör bedöma kraft vid skulderhöjning.

 

Nervus Hypoglossus (XII)

Nervus hypoglossus innerverar tungan med motoriska fibrer. Man bör först inspektera tungan i vila för förekomst av eventuell atrofi eller fascikulationer. Därefter bedöms rörlighet genom att tungan sträcks fram och får sedan röras hastigt i sidled. Vid unilateral hypoglossuspares devierar tungan åt den paretiska sidan.