Utredning vid stroke och TIA

Utredning vid stroke eller TIA

Målsättningen med en stroke- och TIA-utredning är att fastställa genes med syftet att kunna initiera bästa möjliga preventiva behandling.

 

Radiologisk utredning vid stroke och TIA

CT eller MR-hjärna bör göras akut vid ankomst till sjukhus. Vanligen görs en initial CT via akutmottagningen för att utesluta differentialdiagnoser. Kompletterande utredning med MR-hjärna är ofta av värde för att fastställa genes. Om MR-hjärna görs, bör det enligt europeiska riktlinjer göras med diffusionsviktade sekvenser (DWI) och T2-viktade sekvenser. Vid TIA kan MR-hjärna, trots övergående symptom, påvisa infarkt hos 30-50 %.

Visualisering av intra- och extrakraniella kärl

Det är obligatoriskt att avbilda halskärlen hos alla patienter med stroke och TIA. Endast i undantagsfall (t.ex. hos patienten där behandlingsinsatser inte bedöms meningsfullt oavsett undersökningsfynd) kan man avstå från detta. Radiologisk avbildning av halskärlen görs antingen med hjälp av ultraljud (doppler-teknik), eller CT-angiografi (alternativt MR-angiografi).

Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer bör ultraljud ges högre prioritet än CT-angio pga högre sensitivitet. Genom att komplettera CT-angiografi med ultraljud kan man dock uppnå högre specificitet. Detta görs ofta när CT-angio påvisat en misstänkt signifikant stenos (dvs stenosen är > 50 %) och man önskar mer noggrann kartläggning inför eventuell karotiskirurgi. Om CT-angiografi inte påvisar någon signifikant stenos behövs oftast inte komplettering med ultraljud.

Fördelen med ultraljud är att det varken innebär strålning eller kontrastmedel. Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer har ultraljud högre sensitivitet för bedömning av stenosgrad. Nackdelarna med ultraljud är dock sämre visualisering av bakre cirkulationen, ingen möjlighet att bedöma det intrakraniella kärlträdet, samt att det oftast inte är tillgängligt på jourtid. CT-angiografi kan däremot oftast göras dygnet runt och medför en snabb och direkt visualisering av samtliga intra- och extrakraniella blodkärl. Av den anledningen har denna undersökning drastiskt ökat i popularitet på många håll i landet. MR-angio brukar i typfallet inte tillföra mycket mer än CT-angio. Däremot är det en mer resurskrävande undersökning och görs därför mest i specialfall.

 

Kardiologisk utredning efter stroke och TIA

Förmaksflimmer

Alla patienter med stroke eller TIA bör utredas för eventuellt förmaksflimmer. Ett vilo-EKG samt långtidsmonitorering av hjärtrytmen är därför obligat. Långtidsmonitorering kan göras på olika sätt och innefattar oftast en eller flera av följande:

  • Inneliggande telemetri 24-48 timmar (Enligt nationella riktlinjer)
  • Holter-EKG 24-48 timmar (Enligt nationella riktlinjer)
  • Tum-EKG
  • Inplanterbar rytmmätare

Hos personer med misstänkt embolisk stroke eller TIA bör hjärtrytmen monitoreras med telemetri eller holter-EKG > 48 timmar enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer. 

Sensitiviteten för rutinmässig holter-EKG är dock väldigt låg. Enligt data från CRYSTAL-AF studien var sensitiviteten för Holter-EKG endast ca 1 % vid 24 timmar, mindre än 5 % vid 48-timmar, och ca 23 % vid kontinuerlig monitorering i 30 dagar (REF: Choe et al, American Journal of Cardiology 2015). 

Man rekommenderar, i de amerikanska riktlinjerna, därför en betydligt mer aggressiv inställning till flimmerdiagnostik efter stroke eller TIA: Rekommendationen är monitorering av hjärtrytmen i ca 30 dagar, hos patienter utan annan uppenbar genes.

Ekokardiografi (TTE och TEE)

Ultraljudsundersökning av hjärtat kan påvisa många bakomliggande orsaker till stroke, men det råder delade meningar kring den exakta indikationen för hjärtultraljud efter stroke eller TIA, samt när man bör göra TTE respektive TEE. Ultraljud av hjärtat är alltså inte nödvändigtvis obligat hos alla patienter, men görs vid riktad klinisk misstanke – framförallt hos yngre personer.

De europeiska riktlinjerna skriver att det finns särskilda skäl att genomföra TTE/TEE hos följande patienter:

  • Tecken till hjärtsjukdom i status, EKG, eller i anamnesen
  • Misstänkt kardio-embolisk stroke (t.ex. infarkter i multipla kärlgebit)
  • Misstänkt aortasjukdom
  • Misstänkt paradoxal emboli (t.ex. PFO)
  • Ingen annan uppenbar genes

Vid kryptogen stroke, särskilt hos unga personer är TEE en förutsättning att identifiera personer som kan bli aktuella för PFO-slutning.

 

Laboratoriediagnostik

Exakta blodprover varierar något utifrån lokala rutiner. Generellt är det viktigt att utreda förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer, varför man bör kontroller glukos, HbA1c och lipider. Likaledes är infektioner, malignitet och andra invärtesmedicinska åkommor vanligt hos patienter med cerebrovaskulär sjukdom varför man ofta kontrollerar blodstatus inklusive inflammationsparametrar, leverstatus och elstatus. Nedanstående prover tas ofta rutinmässigt.

  • Blodstatus + CRP
  • Elstatus
  • PK, APTT
  • Blodfetter
  • Glukos och HbA1c
  • Leverstatus
  • TnT

Hos yngre patienter (t.ex. < 50 år) rekommenderas ofta kompletterande blodprover med vaskulitantikroppar och koagulationsprover (Kardiolipin-AK, Lupusantikoagulans).

 

Blodtryck

Hypertoni är en av de viktigaste riskfaktorerna för cerebrovaskulär sjukdom och måste därför alltid kontrolleras. Hos inneliggande patienter görs detta med fördel vid upprepade tillfällen.