Central yrsel

Central yrsel och annan farlig yrsel

Yrsel, epidemiologi

Patienter med yrsel utgör i genomsnitt 3-4 % av alla på akuten (REF) och det finns data som tyder på att risken för feldiagnostik är stor (REF).

Det är välkänt att yrsel ökar med ålder och att det är vanligast hos äldre, men det bör även noteras att åldersfördelningen är bimodal (tvåpucklig) där de flesta patienter är yngre än 40 år eller äldre än 70.

Det finns många orsaker till yrsel och den kliniska variationen är stor. I en intressant studie fann man att ca 15 % av alla med yrsel på akuten hade en, på förhand definierad, ”farlig” orsak (REF). De vanligaste farliga orsakerna var:

  • Elektrolytrubbning
  • Arytmi
  • Stroke/TIA
  • Anemi
  • Hjärtinfarkt
  • Intoxikation

”Farliga” orsaker var betydligt vanligare hos personer över 50 år (< 10 % av de som var yngre än 50 år hade en farlig orsak och motsvarande siffra för de över 50 år var > 20 %). Hos 3-4 % av alla var yrseln orsakad av stroke eller TIA. Man fann också att yrselpatienter tillbringar längre tid på akuten, har större sannolikhet att genomgå skiktröntgen och större sannolikhet att bli inlagd jämfört med patienter som söker på grund av andra orsaker. Med andra ord, patienter med yrsel kräver ofta mer resurser i form av utredning och handläggning. Trots detta får en tämligen hög andel av dessa lämna akuten, utan en klar diagnos.

En annan intressant studie (REF) visade att utnyttjandet av CT/MR hos patienter med yrsel har ökat med nästan 170 % mellan åren 1995 – 200.

Radiologisk diagnostik av yrsel

Radiologisk diagnostik görs ofta med CT och eller MR-hjärna där MR egentligen är överlägsen. Data från flera håll har visat att en vanlig CT inte har tillräckligt hög sensitivitet för att utesluta farliga orsaker till yrsel. På grund av tillgänglighet och av praktiska skäl genomgår många patienter åtminstone en initial undersökning med CT.

Gällande generell stroke-diagnostik, har ett antal studier uppskattat att sensitiviteten för stroke är ca 85 – 100 % med MR, och ca 40 – 75 % med CT.

I en studie, publicerad i Lancet 2007 (REF), undersökte man sensitiviteten för MR och CT för stroke. Man fann att med MR upptäcktes 83 % av alla stroke (17 % missades). Motsvarande siffror för CT var 26 % (74 % missades). Risken för falskt negativ MR ökade om:

  • Lesionen var belägen i hjärnstammen
  • Patienten hade lindriga symptom
  • Om tiden mellan symptomdebut och MR-undersökning var mindre än 3 timmar

I en metaanalys (REF) undersöktes sensitiviteten för diffusionsviktad MR (DWI) vid stroke. Man fann att i 6.8 % av fallen var DWI-MR falskt negativ, alltså i ca vart fjortonde fall. Risken för falskt negativ MR var mer än 5 gånger så hög vid lesioner i bakre cirkulationsområdet.

Att den radiologiska diagnostiken är mer utmanande vid stroke i hjärnstam och cerebellum har också visats i ett flertal andra studier. Vid stroke i bakre cirkulationsområde uppskattar man att sensitiviteten för MR är 80 – 95 %, medan motsvarande siffra för CT kan vara så låg som 16 % (REF).

Sammanfattningsvis kan man säga att CT har en otillräcklig sensitivitet för att utesluta stroke vid yrsel. MR har generellt sett hög sensitivitet för att upptäcka stroke, men man bör vara medveten om att falskt negativa MR-svar kan förekomma i uppemot 5 – 20 % av fallen. Risken för falskt negativ MR är högre vid små lesioner och om undersökningen görs inom kort tid från insjuknande.

Patienter som kan vara aktuella för akut behandling med trombektomi, så som de med basilaristrombos, bör genomgå visualisering av halskärlen med CT-angiografi. Nästa steg i samband med behandling blir då en konventionell angiografi. Vid misstanke om dissektion eller vaskulit visualiseras ofta halskärlen med hjälp av CT- eller MR-angiografi.

Klinisk diagnostik av yrsel

Stort fokus bör läggas vid att bedöma förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer.

Plötslig symptomdebut är typiskt vid strokeinsjuknande och det är därför rimligt att efterfråga ungefärlig tid från uppkomst av symptom till maximal intensitet. Man bör dock notera att vid basilarisocklusion kan symptomen fluktuera och variera ganska mycket dagarna innan en total, katastrofal, ocklusion inträffar. Prodromala TIA episoder verkar vara mycket vanligt vid stroke i bakre cirkulationen (möjligen vanligare än vid främre cirkulationen). Yrsel med samtidiga neurologiska bortfallssymptom får också ses som en tydlig varningsflagga. Likaså är medvetandesänkning ett illavarslande tecken.

Symptom

Ordet yrsel kan betyda olika för olika människor. För vissa kan det innebära en känsla av ostadighet och obalans, svimningskänsla eller att en själv eller ens omgivning är i rörelse eller gungning. Dessutom har många med yrsel svårt att sätta ord på sina symptom vilket gör att anamnesen inte sällan är diffus och inkonsekvent.
I en Amerikansk registerstudie med över 400 patienter diagnosticerade med stroke eller TIA i bakre cirkulationsområde (Searls et al, Arch Neurol, 2012) fann man att de fem vanligaste symptomen var följande:

  • Yrsel (Stax över 40 % av alla)
  • Unilateral pares (ca 40 %)
  • Dysartri (ca 30 %)
  • Huvudvärk och eller illamående/kräkningar (strax under 30 %).
  • Andra vanliga symptom var dimsyn, känselstörning, dubbelseende, trötthet och kranialnervssymptom.

I en annan Amerikansk registerstudie med 907 patienter med yrsel på akuten (REF) fann man att fokalneurologiska symptom ökade risken för allvarlig orsak till yrsel (Odds Ratio [OR] 5.9), medan patienter med isolerad yrsel, d.v.s. utan andra neurologiska symptom, hade en påtagligt lägre risk (OR 0.2).

ABCD2-score

ABCD2-score är en prediktionsskala som tagits fram för att värdera risk för stroke efter TIA. Intressant nog, har man i en studie funnit att ABCD2-score även har ett vist prediktivt värde för stroke vid yrsel (REF). Bland 907 patienter med yrsel, hade 4.1 % stroke. Majoriteten av patienter med yrsel orsakad av stroke hade mer än 3 poäng på ABCD2-score (6.8 %), medan enbart 1 % av alla med yrsel och ABCD2-score ≤3 hade stroke. Utifrån detta verkar det som att man med hjälp av ABCD2-score åtminstone kan göra viss riskstratifiering av patienter med yrsel.

Med andra ord, även om det inte finns någon enskild klinisk eller radiologisk undersökning som med säkerhet kan utesluta stroke, är det rimligt att i såg hög utsträckning som möjligt värdera risken för varje enskild patient.

Klinisk undersökning av yrsel

Det är av stor betydelse att undersöka kranialnerver då lesioner i hjärnstam som orsakar yrsel ofta även medför kranialnervssymptom. Viktigt är då att bedöma förekomst av nystagmus samt karaktärisering av denna. Likaledes är skelning och diplopi ett viktigt fynd. Facialsispares, anisokori, ptos och Horners syndrom kan tala för hjärnstamspåverkan. Det bör dock påpekas att hjärnstamslesioner som orsakar facialispares kan ge en bild som vid perifer facialispares, eftersom att det är själva kranialnervskärnan som är drabbad. Det är också av värde att bedöma symmetri i svalget samt tungmotorik.

Cerebellära skador kan orsaka bålataxi eller gångataxi. Det är därför viktigt att undersöka gångmönster och balans. Cerebellära skador kan också orsaka unilateral ataxi varför det är särskilt viktigt att bedöma finger-näs, finger-finger och knä-häl.

I en Kinesisk registerstudie fann man att de kliniska fynd som var starkast kopplat till stroke i bakre skallgrop var korsade motoriska eller sensorisk symptom, kranialnervsbortfall och kvadrantanopsi (Tao et al, Stroke 2012).

TiTrATE

Traditionellt har man fokuserat mycket på en strikt anamnes för att få fram vad patienten menar med yrsel och hur yrseln upplevs. Personer med yrsel har dock ofta svårt att redogöra för sina symptom bland annat p.g.a. oförmåga att sätta ord på sina besvär. Studier på senare tid har visat att ett allt för strikt förhållningssätt till symptomkaraktäristika är därför inte alltid meningsfullt. Istället har man insett värdet av utvalda anamnestiska faktorer kopplade till en riktad undersökning. Det är av denna anledning som David Newman-Toker et al skapat algoritmen TiTrATE (Timing, Triggers And Targeted examination) (REF).

Med Timing avses debut, duration och förlopp, d.v.s. akut, episodisk/återkommande eller kronisk. Triggers syftar på förekomst eller avsaknad av utlösande faktorer så som spontant uppkommen yrsel, eller yrsel utlöst av huvudrörelser, kroppsposition, trauma eller läkemedel. Slutligen förordas med Targeted examination en riktad klinisk undersökning utifrån uppgifter om Timing och Triggers och kan innefatta Dix-Hallpike, Impulstest, andra kranialnerv- och hjärnstamstester, ortostatisk blodtryck mm.

Poängen med TiTrATE-algoritmen är inte att det nödvändigtvis måste användas på alla patienter med yrsel. Kanske är det istället bäst att betrakta det som redskap främst för patienter med isolerad oklar yrsel. Bland personer med isolerad oklar yrsel är risken för allvarlig orsak, så som stroke, statistiskt sett relativt låg – uppskattningsvis 0.7 % (REF), men det är samtidigt denna patientkategori som ofta skapar mest huvudbry och har högst risk att drabbas av feldiagnostik.

Med hjälp av TiTrATE har författarna klassificerat patienter utifrån i fyra huvudtyper av vestibulära symptom (Notera dock att med ordet ”vestibulärt” i detta sammanhang syftar man inte på genes utan istället symptomet, med andra ord kan ett vestibulärt syndrom vara central eller perifer).

Episodisk vestibulärt syndrom (EVS)

Här talar man om återkommande yrselepisoder som oftast varar sekunder till minuter. Episodisk vestibulärt syndrom (EVS) delas vidare upp i två grupper: provocerad (triggered) EVS samt spontan EVS.

Det är framförallt hos patienter med EVS som det är meningsfullt att utföra Dix-Hallpike.

Provocerad EVS

De vanligaste utlösande faktorer till episodisk yrsel (EVS) är huvudrörelser så som vid BPPV samt ortostatisk hypotension, till exempel vid uppresning.

Det som är viktigt att ha i åtanke är att yrsel förvärras nästan alltid av huvudrörelser, särskilt om det görs hastigt, oavsett orsak! En person med BPPV upplever kraftig yrsel vid huvudvridning, men mår bra när hen ligger still, medan en person med vestibularisneurit upplever alltid yrsel, som dock kan förvärras vid rörelser. Detta är mycket viktigt att vara varse om.

Vanliga orsaker till provocerad EVS

BPPV är en av de vanligaste orsakerna till yrsel och är ett godartat tillstånd som kan diagnosticeras och behandlas bedside. Vid otoliter i bakre båggångar (Den vanligaste formen) bör man utföra Dix-Hallpike, och vid misstanke om otoliter i de laterala båggångarna (som är mindre vanligt) bör man göra det som kallas ”Head rolling test” (ibland även kallad Paganini-McClure-test).

Den andra mycket vanliga orsaken till provocerad EVS är ortostatism, som generellt sett är en godartad sjukdom. Här kan ortostatisk mätning av blodtryck och puls vara av värde.

Farliga orsaker till provocerad EVS

Central paroxysmal, positionell vertigo (CPPV) finns beskrivet i litteraturen som oftast orsakat av strukturella lesioner, så som tumörer eller blödning, i bakre skallgropen. Vid atypiska symptom eller icke-diagnostiskt fynd vid Dix-Hallpike bör man därför överväga CT och/eller MR av hjärnan.

Hos patienter med ortostatiska symptom bör man utesluta cirkulatorisk påvervkan och instabil hemodynamik. Rimligen görs detta enklast genom anamnes, fysikalisk status, kontroll av EKG och vitalparametrar, samt vid behov riktad laboratorie- och röntgenundersökning.

Spontan EVS

Patienter med spontan EVS har ofta symptom som varar minuter till timmar. Inte sällan är dessa asymtomatiska när de väl söker sjukvård. Några statusfynd kan inte provoceras fram varför diagnosen i mångt och mycket ofta ställs utifrån anamnesen.

 

Vanliga orsaker till spontan EVS

Vestibulär migrän är inte ovanligt. Prevalensen uppskattas till ca 1 % av befolkningen. Däremot är diagnosen svår att ställa. Ménières sjukdom kan orsaka återkommande yrselepisoder med eller utan öronsymptom, men är sannolikt mycket mindre vanlig än vestibulär migrän. Andra orsaker till episodisk vestibulärt syndrom kan också vara panikångest och vasovagal synkope med yrsel som huvuddrag.

Farliga orsaker till spontan EVS:

TIA i bakre cirkulationsområdet kan orsaka övergående yrsel och är en viktig diagnos som inte bör missas. TIA i bakre cirkulationsområde, d.v.s. hjärnstam och cerebellum, kan ge upphov till isolerad yrsel. Med andra ord, fokalneurologiska bortfallssymptom behöver inte alltid förekomma. Dessutom är det välkänt att TIA ofta föregår ett strokeinsjuknande varför det är en diagnos som inte bör missas.

Akut vestibulärt syndrom (AVS)

Med akut vestibulärt syndrom talar man om ett monofasiskt insjuknande där det är viktigt att efterforska debut. Ett akut vestibulärt syndrom kan debutera akut, d.v.s. under sekunder-minuter, eller subakut under timmar-dagar.

Det är framförallt hos patienter med AVS som det är meningsfullt att undersöka impulstest, och skew deviation.

 

Provocerad AVS

I typfallet debuterar AVS direkt efter en provocerande faktor och är något som kan fångas upp i samband med anamnesupptagandet.

Orsaker till provocerad AVS

Huvudtrauma kan orsaka skador på inneröra och balansnerv som ger upphov till svår yrsel. Vertebralisdissektion är också något som ofta förekommer efter trauma mot huvud och nacke och kan orsaka embolier till hjärnstam och cerebellum vilket i sin tur kan orsaka yrsel. Andra provocerande faktorer är läkemedel så som antiepileptika och ototoxiska preparat så som Aminoglykosider.

Spontan AVS

Patienter med spontan AVS har oftast en konstant yrsel oavsett läge eller lägesändring. Det är dock viktigt att tänka på att nästan all typ av yrsel, oavsett genes, förvärras vid huvudrörelser. Skillnaden mellan en patient med AVS och EVS är att den senare är mer eller mindre asymtomatisk i vila. En person med AVS som gör hastiga huvudrörelser kommer sannolikt att uppleva förvärrade symptom. Detta innebär dock inte att personen i fråga bör klassificeras som EVS. Det är av den anledning som undersökning med Dix-Hallpike främst bör förbehållas för patienter med EVS.

Orsaker till spontan AVS

En av de allra vanligaste orsakerna till AVS är vestibularisneurit som i typfallet debuterar subakut och orsakar svår rotatorisk yrsel med kraftig illamående och kräkningar. Den principiella differentialdiagnosen till detta är stroke. Blödning eller ischemi i hjärnstam/cerebellum kan ge mycket snarlika symptom. Det är således meningsfullt att utföra HINTS samt noggrant bedöma kranialnerver, koordination och värdera eventuellt andra fokalneurologiska bortfallssymptom. Det bör nämnas att många med stroke i hjärnstam/cerebellum saknar bortfallssymptom och att en liten infarkt i laterala pons kan resultera i en klinisk bild som är närmast identisk med vestibularisneurit. Här gäller det alltså att göra en bedömning utav den sammanvägda kliniska bilden med avseende på riskfaktorer, symptomdebut, duration, status- och röntgenfynd. Vid osäkerhet är det i många fall inte orimligt att genomföra magnetröntgen och en fullständig stroke-utredning. Andra, mindre vanliga, orsaker till AVS är viral eller bakteriell labyrintit, tiaminbrist och encefalit.

Källor och vidare läsning

TiTrATE: A Novel Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo, Newman-Toker et al, Neurol Clin, 2015

Migrainous vertigo: prevalence and impact on quality of life. Neuhauser et al, Neurology, 2006

Clinical Review, Posterior circulation ischemic stroke, Merwick et al, BMJ, 2014

Posterior versus anterior circulation infarction: how different are the neurological deficits? Tao et al, Stroke 2012

Diagnosis of DWI-negative acute ischemic stroke: A meta-analysis. Edlow et al, Neurology 2017

ED misdiagnosis of cerebrovascular events in the era of modern neuroimaging – A meta-analysis, Tarnutzer et al, Neurology 2017

Spectrum of Dizziness Visits to US Emergency Departments: Cross-Sectional Analysis From a Nationally Representative Sample, Newman-Toker et al, Mayo Clin Proc, 2008