neurologiska symptom och komplikationervid covid-19

Covid-19: Viktiga neurologiska symptom och komplikationer

Neurologiska symptom vid Covid-19

Det är viktigt för alla inom sjukvården att vara medveten om vilka symptom, komplikationer och eventuella sena effekter som kan uppstå vid Covid-19. Att Covid-19 orsakar svåra respiratoriska symptom med ARDS och risk för multiorgansvikt är välkänt. Man vet också sedan tidigare att gruppen coronavirus har neurotropa egenskaper och vi ser nu alltfler studier om neurologiska symptom och komplikationer vid Covid-19. Att ha kännedom om dessa är viktigt för alla inom vården, inte minst för neurologer och andra som vanligtvis handlägger patienter med neurologiska symptom.

MR-hjärna vid covid
Kvinna i 50-års åldern med hemorragisk nekrotiserande encefalopati. MR-hjärna med FLAIR visar signalökning bilateralt i thalamus och temporallober. Bilder hämtade från Poyiadji N et al, Radiology 2020

Denna text utgör en sammanfattning av relevant vetenskaplig litteratur för att återge det viktigaste om neurologiska komplikationer till covid-19 samt bidra med lästips och andra värdefulla kunskapskällor.

Neurologiska symptom, exempelvis huvudvärk, konfusion eller vakenhetssänkning förekommer hos 30-60 % av alla patienter med konstaterad Covid-19 (Helms et al NEJM och Mao et al JAMA Neurology).

Flera mekanismer verkar för uppkomst av symptom och potentiellt allvarliga komplikationer från nervsystemet.Den grava homeostatiska obalans som uppkommer till följd av respiratorisk insufficiens, hypoxi, multiorgansvikt och metabol derangering påverkar hjärnan på många sätt. Men man har i flera studier även direkt påvisat förekomst av coronavirus i hjärnvävnad eller CSF (Li et al). Därtill kan viruset genom dess effekter på immunsystemet sannolikt även utlösa inflammatoriska reaktioner i CNS och PNS.

Neurologiska symptom och komplikationer vid Covid-19 kan grupperas in tre kategorier:

1. Indirekta (sekundära)

2. Direkta (primära)

3. Post-infektiösa (immunmedierade)

 

Indirekta (sekundära) neurologiska symptom

  • Stroke
  • Huvudvärk
  • Kramper
  • Vakenhetssänkning
  • Konfusion

Den viktigaste indirekta neurologiska komplikationen som hittills beskrivits är stroke. Uppemot 5 % av de med svår Covid-19 uppskattas drabbas av stroke (Quereshi et al, Int Stroke Journal, Mao et al, JAMA Neurology). Majoriteten är ischemisk stroke, företrädesvis storkärlsocklusion, men även cerebral ventrombos och intracerebral blödning har beskrivits. De exakta mekanismerna är oklara men hyperkoagulabilitet, endotelpåverkan och cytokinstorm har beskrivits som möjliga orsaker. I en studie från Frankrike undersökte man patienter med svår Covid-19

Från Wuhan, i Kina, har man rapporterat någon form av neurologisk manifestation hos drygt en tredjedel (Mao et al JAMA Neurology). Exempel på dessa är konfusion, huvudvärk, illamående, och kramper mm. Dessa tros i första hand bero organ- eller multiorgansvikt med efterföljande homeostatisk obalans. I en senare artikel från Frankrike hade uppemot två tredjedel av alla patienter någon typ av neurologisk påverkan (Helms et al, NEJM 2020). Författarna påperka dock att man inte säkert kan avgöra vilka av dessa som var relaterade till critical illness, läkemedelsutlösta eller direkt orsakade av Covid-19.

Direkta neurologiska komplikationer

  • Viral meningit
  • Encefalit
  • Ansomi
  • Akut nekrotiserande hemorragisk encefalopati
  • Respiratorisk svikt pga hjärnstamspåverkan

SARS-CoV-2 viruset har neurotropa egenskaper och kan direkt infektera hjärnvävnad. ACE2-receptorn, som viruset binder till uttrycks inte bara i blod-hjärnbarriären, utan även på neuron och gliaceller, och viruset har i flera fall påvisats i både hjärnvävnad och likvor (Baig et al, ACS Chem Nurosci, 2020). Viruset tros få åtkomst till CNS genom den systemiska cirkulationen, eller genom en retrograd trans-synaptisk transport via bulbus olfactorius från nässlemhinnan.

En intressant teori är att svår andningspåverkan hos en del inte enbart beror på direkt lungpåverkan utan även en direkt hjärnstamsengagemang med påverkan på b.la andningscentra (Li et al).

Post-infektiös, immunmedierad, påverkan

  • Guillian-Barré syndrom
  • ADEM (akut disseminerad encefalomyelit)
  • MS
  • Postinfektiös hjärnstamsencefalit

Coronvirus infekterar inte bara epitelvävnad utan även T-celler och makrofager vilket leder till en dysregulering av immunförsvaret. Detta tros kunna leda till en inflammatorisk autoimmun reaktion med b.la demyelinisering av central och perifera nervceller. Data sedan tidigare tyder också på att coronavirus, i viss mån, har neurotropa egenskaper och det finns fall där man b.la identifierat coronavirus-RNA i CSF hos patienter med MS, ADEM och Guillan-Barré (Avindra Nath, Neurology).

 

Videosammanfattning från AAN

Denna video från AAN är en utmärkt sammanfattning som, i korthet, återger flera viktiga fakta. 

 

Rekommenderad läsning

  • Avindra Nath, Neurologic complications of coronavirus infections. Neurology. 2020 Mar 30. pii: 10.1212/WNL.0000000000009455. doi: 10.1212/WNL.0000000000009455. [Epub ahead of print]
  • Carlos A. Pérez, Looking ahead: The risk of neurologic complications due to COVID-19.  Neurology April 09, 2020 Commentary, First published April 9, 2020, DOI: https://doi.org/10.1212/CPJ.0000000000000836
  • Helms et al, Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection. N Engl J Med. 2020 Apr 15. doi: 10.1056/NEJMc2008597.
  • Mao et al, Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020 Apr 10. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.1127. [Epub ahead of print]
  • Qureshi et al, Management of acute ischemic stroke in patients with COVID-19 infection: Report of an international panel. Int J Stroke. 2020 May 3:1747493020923234. doi: 10.1177/1747493020923234. [Epub ahead of print]

Ytterligare referenser till denna text

  • Human Coronaviruses and Other Respiratory Viruses: Underestimated Opportunistic Pathogens of the Central Nervous System? Viruses. 2019 Dec 20;12(1). pii: E14. doi: 10.3390/v12010014.
  • Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):507-513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7. Epub 2020 Jan 30.
  • Human Coronavirus OC43 Associated with Fatal Encephalitis. N Engl J Med. 2016 Aug 4;375(5):497-8. doi: 10.1056/NEJMc1509458.
  • Li et al, The Neuroinvasive Potential of SARS-CoV2 May Play a Role in the Respiratory Failure of COVID-19 Patients. J Med Virol. 2020 Feb 27. doi: 10.1002/jmv.25728. Online ahead of print.
  • ACS Chem Neurosci. 2020 Apr 1;11(7):995-998. doi: 10.1021/acschemneuro.0c00122. Epub 2020 Mar 13.Evidence of the COVID-19 Virus Targeting the CNS: Tissue Distribution, Host-Virus Interaction, and Proposed Neurotropic Mechanisms.Baig AM1, Khaleeq A1, Ali U2, Syeda H3.

 

Daniel Jaraj, Leg.Läk, Med.Dr, ST-Läkare neurologi

Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *