akut rygg, myelopati

Fallgropar vid akut rygg

Som neurolog stöter man emellanåt på patienter med akut rygg. Dessa fall tycker jag ofta är svåra på så sätt att man aldrig någonsin vill råka missa en myelopati (ryggmärgspåverkan). Feldiagnostik kan ha ödesdigra konsekvenser och vid exempelvis ryggmärgskompression finns väldigt lite utrymme för fördröjning.

Vanliga orsaker till myelopati är myelit pga MS, NMO-spektrumtillstånd, neurosarkoidos eller annan neuroinflammatorisk sjukdom. Men även orsaker till myelopati så som spinala infarkter, primära ryggmärgstumörer och spinala metastaser förekommer inte alltför sällan. Även vid traumatiska ryggmärgsskador brukar neurologer vara inkopplade i alla fall någon gång i förloppet.

I detta inlägg har jag sammanfattat några saker som jag lärt mig om akut ryggdiagnostik. Nedan listas fyra situationer som skulle kunna utgöra fallgropar med potentiell risk för feldiagnostik.

1. Hemipares är inte alltid stroke

Kardinalsymptom vid ryggmärgspåverkan är parapares eller tetrapares. Vid hemipares däremot förväntar man sig mer ofta att skadan sitter i storhjärnan. En partiell (unilateral) cervikal ryggmärgspåverkan kan dock också orsaka hemipares. Ett exempel på detta är en cervikal Brown-Sequard. Detta är ju kanske inte den vanligaste bilden vid ryggmärgspåverkan men är en potentiell fallgrop då man riskerar att vilseledas. Det kan vara särskilt vilseledande om den är akut påkommen eftersom att man vid hastigt debuterande hemipares ofta tänker mest på stroke. Gör man enbart röntgen av hjärnan men inte ryggen riskerar man att missa en allvarlig diagnos.

2. Känselnedsättning kan lätt missas

Beroende på var en skada sitter i ryggmärgen kan olika bortfall inträffa och det förekommer att en känselmodalitet är intakt medan en annan är helt utsläkt. Detta kallas för dissocierad känselstörning och kan exempelvis förekomma vid central cord syndrome, se bilden nedan. En sådan klinik kan inträffa vid trauma med hyperextensionsvåld eller vid syringomyeli eller hematomyeli och innebär att ryggmärgens centrala områden med grå substans omkring centralakanalen skadas. De mer perifera områdena kan förbli intakta. Detta innebär att spinothalamicus som korsar området på segmentnivå kan skadas medan baksträngsbanorna, som inte ligger inom det drabbade området, förblir intakta. Kliniskt ger detta en dissocierad känselnedsättning som innebär nedsatt känsel för smärta och temperatur men bevarad sensorik för beröring. Alltså, om man bara undersöker sensorik för beröring riskerar man att missa ett väldigt viktigt statusfynd och riskerar att felaktigt tro att patienten har normal sensibilitet.  

3. Även ett lindrig trauma …

Även lindrig trauma kan orsaka svår ryggmärgsskada: Detta gäller framförallt äldre personer som redan har mycket degenerativa ryggförändringar eller de med reumatisk ryggsjukdom som har en etablerad trängsel i spinalkanalen. Komplett tvärsnittslesion av ryggmärgen kan uppkomma till och med vid till synes mindre fall från samma plan. Det gäller att vara mycket frikostig med CT-halsrygg.

4. Tänk på ”perifer” pares

En ”perifer” pares kan bero på ryggmärgsskada: Ryggmärgen hör till centrala nervsystemet och när den skadas kan man ju såklart förvänta sig att en central pares uppstår med reflexstegring, babinski och ökad tonus. Här gäller det dock att komma ihåg två viktiga saker. 1) Initialt vid en ryggmärgsskada kan pareser pga en spinal chock vara slappa och Babinskis tecken ännu inte hunnit utveckla sig. 2) Vid partiell ryggmärgsskada exempelvis anterior cord syndrom (som ofta orsakas av spinal infarkt) skadas ryggmärgens framhorn där de nedre motorneuronen är belägna. På skadenivån inträffar därför en perifer pares med nedsatta reflexer, minskad tonus och avsaknad av klonus och Babinski.

Ett typexempel är Adamkiewicz syndrom som är en spinal infarkt pga ocklusion i Adamkiewicz artär (arteria radicularis magna) som försörjer anteriora delar av ryggmärgen lumbalt och sakralt. En infarkt i det området kan inträffa vid aortadissektion eller i samband med aortakirurgi. Vid Adamkiewicz syndrom drabbas patienten av parapares av perifer typ (slappa pareser) med bevarad känsel för beröring, men nedsatt sensorik för smärta och temperatur nedom skadenivån. 

 

akut rygg, myelopati, central cord syndrome, anterior cord syndrome, Brown-Sequard
Adapterad illustration utifrån originalverk av rhcastillios Wikimedia commons och Niels Olson Wikimedia commons

 

Lämna en kommentar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *