Hur bra är stamcellsbehanding vid MS?

Multipel skleros (MS) är en vanlig neurologisk sjukdom och är en av de vanligaste orsakerna till bestående handikapp hos unga. Glädjande har dock behandlingsmöjligheterna vid MS genomgått en enastående utveckling de senaste två decennierna. Fram till ca år 2000 räknade man med att ca 50 % av alla MS-patienter skulle försämras till en grad där de var i behov av något typ av gånghjälpmedel inom 15-20 år från diagnos. För att sätta detta i perspektiv, en person som fick diagnosen vid 20-års ålder skulle alltså ha 50 % risk att vara beroende av käpp eller krycka vid 35-40 års ålder och därefter väntade ju ytterligare försämring. För många unga innebar detta ett liv i rullstol. 

Idag är situationen helt annorlunda och området har genomgått en utveckling som nästan helt saknar motstycke. Man är aggressiv i sättet att utreda, behandla och följa patienter, med en extensiv behandlingsarsenal av immunmodulerande terapier till förfogande. Idag talar man om något som kallas NEDA: No apparent disease activitiy, vilket man har som målsättning när man startar behandling vid MS.

Stamcellsbehandling vid MS är inget nytt, utan har getts i Sverige sedan 1995. Enligt MS-sällskapets behandlingsriktlinjer är indikationerna följande:      

• Mycket hög inflammatorisk aktivitet vid sjukdomsdebut (hög skovfrekvens och/eller stort antal kontrastladdande lesioner) där andra behandlingsalternativ anses otillräckliga, olämpliga, eller i samråd medpatienten bedöms vara sämre alternativ.

• Aktiv sjukdom trots behandlingsförsök med minst ett högeffektivt läkemedel (t ex fingolimod, natalizumab, alemtuzumab, rituximab).

Ett problem är dock att det finns väldigt sparsamt med data kring stamcellsbehandling vid MS. Data om behandlingseffekt har hittills mest hämtats från så kallade case-series och ett antal observationsstudier. ASTIMS-studien var tänkt som en randomiserad fas III-studie, men lyckades bara rekrytera 13 patienter.  

Nyligen publicerades dock en studie i JAMA av Burt el al, där 110 patienter med RRMS (skovvis förlöpande MS) randomiserades till stamcellstransplantation eller fortsatt immunmodulerande behandling. Median uppföljningstid var 2 år.

Studien var en internationell multicenter open-label studie som pågick 2005-2018. Man inkluderade patienter med skovvis förlöpande MS i åldrarna 18-55 som trots aktiv behandling med immunmodulerande terapi fått antingen två skov det senaste året eller ett skov + kontrastladdande lesion på MR vid ett annat tillfälle, samt hade ett EDSS 2-6. Patienterna randomiserades till antingen stamcellstransplantation eller immunterapi med byte till ett högeffektivt preparat. Det primära utfallsmåttet var sjukdomsprogress (definierad som försämring på EDSS-skalan ≥1.0 poäng) efter minst ett år.  

HSCT-gruppen förbättrades efter ett års tid med minskad EDSS från 3.38 till 2.36, jämfört med gruppen med immunmodulernade terapi som försämrades med ökad EDSS från 3.31 till 3.98. Således en ganska avsevärd skillnad. Efter fem år hade drygt 10 % av patienterna i HSCT-gruppen progredierat, jämfört med 70-75 % i gruppen med immunmodulerande behandling. Likaledes såg man påtagliga skillnader i sekundära utfallsmått (så som antal MR-lesioner och livskvalitet) till fördel för HSCT. 

Gällande behandlingskomplikationer var förekomsten av infektioner liknande i de båda grupperna, och ingen i HSCT-gruppen drabbades av livshotande komplikation. 

Studien är den första i sitt slag, och resultaten talar ju för en remarkabel effekt. Man kan dock inte sticka under stolen att HSCT är en tuff och krävande behandling med b.la håravfall, fertilitetsproblematik och infektionskänslighet. HSCT är alltså långt ifrån riskfritt och författarna påtalar behov av mer data för att replikera fynd, följa upp långsiktigt och mer noggrant efterforska säkerhet. Icke desto mindre fann jag artikeln intressant. 

 

Källor och vidare läsning

https://jnnp.bmj.com/content/71/suppl_2/ii16     

https://n.neurology.org/content/74/24/2004#F

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2720728

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28241268

https://n.neurology.org/content/84/10/981.long

https://www.mssallskapet.se/wp-content/uploads/2018/03/AHSCT.pdf