Handläggning av RBD. Ett enkelt sätt att komma ihåg.

4C vid RBD

RBD, som står för REM-sleep behaviour disorder, är ett intressant tillstånd som innebär att man under sömnen kan agera ut sina drömmar.  RBD drabbar ofta patienter med Parkinsons sjukdom och andra degenerativa sjukdomar så som Lew body demens (ca 30-40% drabbas), men sägs även förekomma idiopatiskt.
 
Normalt vid REM-sömn är en inhibering av ryggmärgens alfa-motorneuron vilket medför en så kallad atoni – en sorts fysiologisk paralys som involverar alla muskler utom diafragman och ögonmuskler.  
 
Vid RBD uteblir denna inhibering av alfa-motorneuronen, vilket medför bevarad rörlighet under REM-stadiet som resulterar i att man utagerar sin dröm. Eftersom dröminnehållet ofta är mardrömslikt, där patienten ofta rapporterar drömmar om att t.ex bli överfallen eller liknande kan utagerandet ske t.ex genom att skrika, sparka, fäkta, slåss eller hoppa ut ur sängen. Allt detta medan patienten sover och är således omedveten om sina handlingar. Våldsamma episoder kan förekomma flera gånger per natt och är såklart ofta mycket bekymmersamt för sängpartner, men det kan även vara farligt för patienten själv. Det finns många rapporter om blåmärken, frakturer och subduralhematom hos både patient och partner.
 
I en föreläsning under AAN, ges på 20 minuter, en koncis genomgång av RBD och ett enkelt sätt att komma ihåg handläggning på. Detta sker med hjälp av de fyra C:
 

Consult

Inhämta anamnes från pat, men framförallt är anamnes från sängpartner viktig. Patienten själv kan ofta redogöra för dröminnehåll, men inte själva händelserna.
 

Corroborate

Diagnosen bekräftas med hjälp av polysomnografi
 

Clonazepam

Iktorivil (Klonazepam) kan ges som behandling, ofta med god effekt.
 

Counsel

Viktigt med noggrann rådgivning (se Best practice guide nedan) och att informera om ca 50-70 % av alla med idiopatisk RBD utvecklar parkinsonism eller kognitiv svikt inom ca 15 år. Neurologisk bedömning bör alltid ske initialt och utifrån detta lägga upp plan för eventuell uppföljning eller vidare utredning.
 
 
 

Tillägg från Best Practice Guide från American Academy of Sleep Medicine (AASM):

  • Iktorivil (Klozapin) är det läkemedel som har bäst evidens, men skall användas med försiktighet pga risk för biverkningar i form av b.la trötthet, sedering och konfusion. Rekommederad dosering är: 0.5-2 mg, 30 min före sänggående.
  • Melatonin verkar också ha effekt vid RBD. Evidensen är inte lika stark som för Iktorivil, men har å andra sidan betydligt mindre biverkningar. Rekommenderad dosering: 3-12 mg.
  • Icke-farmakologisk behandling i form av rådgiving skall alltid ges. Exempel på råd: Lägg ut madrasser/kuddar på golvet. Stötta upp kanter med kuddar eller dylikt. Se till att fönster inte går att öppna och att potentiellt farliga eller skadliga föremål plockas undan. Det kan ibland vara klokt att sova separat från partner innan man uppnår symptomkontoll.
 
 
En Illustrativ fallbeskrivning ur en review-artikel av neurologen Bradley F. Boeve på Mayo Clinic Centre for sleep medicin:
 
”There are many illustrative examples in the literature. One patient evaluated at our institution fell asleep as a passenger on a transatlantic commercial flight and then exhibited punching and kicking behavior (who months later still recalled the dream of fighting animals in a cave). The behavior was interpreted as a seizure and the pilot urgently redirected the airliner back to theUnited States mainland for emergency medical care, resulting in tens of thousands of dollars being spent on the emergency landing, thousands more during the inpatient work-up of a suspected seizure, and requiring hundreds of passengers to change their travel plans. The initial inpatient evaluation was unrevealing, but the patient was prescribed phenytoin which he continued to use up to his initial evaluation at our institution several weeks after the plane incident. Periodic nocturnal dream enactment behavior had continued. The description of the prior spell and many other episodes of nocturnal dream enactment behavior over the preceding years, as described by the patient himself (he was a widower) were classic for RBD, and the diagnosis was confirmed on polysomnography. Phenytoin was discontinued, and low-dose clonazepam proved to provide complete control of his nightmares and behaviors. Upon reevaluation two years later for a newly-developed rest tremor in one limb, shuffling gait, slowness of movement, etc., he had developed the cardinal features of Parkinson’s disease”
 
Här kan du se hela föreläsningen: