Värt att veta om yrsel på akuten del 1

Akut yrsel: konkreta tips för att undvika fallgropar

Många tycker att akut yrsel är svårt att handlägga. Samtidigt är det en väldigt vanlig besöksorsak. Man uppskattar att 15 % av alla med yrsel på akuten har en ”farlig” bakomliggande orsak (REF: Newman-Toker et al, Mayo Clinic Proceedings 2013). Den vanligaste farliga orsaken är stroke, men viktiga internmedicinska åkommor (som inte får missas) förekommer bland ca 10 %. Exempel på sådana är arytmi, elektrolytrubbning, hypertensiv encefalopati och allvarligare infektioner. Nedan presenteras evidensbaserad data om yrsel som jag hoppas kan vara av värde.

1. Akut yrsel: Låt dig inte luras.

Alla med yrsel upplever försämring vid huvudrörelser. Det har dock visat sig vara en vanlig missuppfattning att om yrseln förvärras av huvudrörelser skulle det tala för perifer genes (REF: Stanton et al, Mayo Clinic Proceedings 2007). Så är givetvis inte fallet.
Att bedöma om yrsel är konstant eller lägesrelaterad är något av en diagnostisk vattendelare, och tar man inte hänsyn till att yrsel, oavsett genes, försämras vid huvudrörelser riskerar man att få vilseledande fynd i både status och anamnes.

 

2. Tro det eller ej, men till och med röntgenläkare kan ha fel

Tyvärr utgör inte ens en MR-undersökning facit.
Många känner till det faktum att CT har låg sensitivitet vid yrsel (ca 10-20 %). Men.. även om MR är betydligt bättre, uppskattar man sensitiviteten vid stroke till ca 80 %, vilket innebär att uppemot vart femte fall kan missas (REF: Chalela et al, The Lancet 2007 och REF: Merwick, Werring, The BMJ 2014)

 

3. Isolerad yrsel kan faktiskt vara stroke

I en konsensusrapport från 1975 av NIH (National Institute of Health) rekommenderade man att inte betrakta isolerad yrsel (dvs yrsel utan andra neurologiska symptom) som stroke eller TIA (REF: Edlow, Academic Emergency Medicine 2013). Trots att flera studier sedermera motbevisat detta, kvarstår förhållningssättet hos många än idag.

Prevalensen av stroke, bland patienter med yrsel utan fokalneurologiska bortfall, har i en Amerikansk populations-baserad studie uppskattas till ca 0.7 % (REF: Kerber et al, Stroke 2006), Andra studier har dock visat på högre siffror (REF: Doijiri et al, J Stroke Cerebrovasc Dis 2016) och (REF: Perloff et al, Am J Emerg Med 2017).

Ännu mer intressant är resultaten av den den brittiska Oxford vascular study (OXVASC) där man fann att 22 % av alla med stroke i bakre cirkulationsområdet hade upplevt yrsel, som inte uppfyllde traditionella TIA-kriterier, de föregående 90 dagarna innan insjuknandet (REF: Paul et al, Lancet Neurology 2013).

 

4. #CT-angio vid akut yrsel

Basilarisocklusion (basilaristrombos) är ett akut livshotande tillstånd där hjärnstammen utsätts för ischemi. Exempel på typiska symptom vid basilarisocklusion är hastigt påkommen yrsel, pareser, sänkt medvetande, diplopi och nystagmus. Men…

Man skall vara medveten om att basilarisocklusion kan vara en mycket svår diagnos, där symptomfloran är bred och ibland vilseledande. Detta är alltså en sjukdom som ofta missas, och det gäller att vara vaksam och ha följande i åtanke (REF: Demel et al, Neurohospitalist 2015):

  1. Insjuknandet vid basilarisocklusion kan vara successiv, stegvis eller fluktuerande vilket är något man generellt inte förväntar sig vid stroke.
  2. Prodromer är inte ovanligt, vilket innebär att patienter kan faktiskt uppleva diffus yrsel, illamående, samt huvud- och nacksmärta dagar-veckor innan själva stroke-insjuknandet.
  3. Eftersom pyramidbanorna löper medialt i hjärnstammen kan en basilarisocklusion medföra bilaterala pareser, vilket inte heller är något man annars förväntar sig vid stroke.
  4. Slutligen kan svårighetsgraden vid insjuknandet variera mellan allt från isolerad pares till tetraplegi eller djup medvetandesänkning.

 

Läs vidare del 2 av detta inlägg